Принципы ранней диагностики и неотложной терапии в психиатрии

Ранняя диагностика, т. е. своевременное распознавание начинающегося заболевания в ранней его стадии, является одним из основных условий, обеспечивающих эффект терапии любой болезни. Современные методы диагностики позволяют широко использовать данные новейших Лабораторных, рентгенологических, радиологических, иммунобиологических и других исследований для раннего выявления заболевания и обеспечения неотложной радикальной терапии.

Общеизвестно, что чем раньше диагностировано заболевание, тем раньше начинается терапия, которая при условии адекватности будет наиболее результативной.

В этой связи всякую своевременную диагностику можно назвать ранней, а всякую своевременно начатую и радикально проводимую терапию следует считать неотложной.

Вместе с тем существует множество заболеваний, при которых ранняя диагностика и неотложная терапия приобретают особое значение. Это прежде всего острые состояния в клинике внутренних болезней и хирургии, которые развиваются внезапно, бурно прогрессируют и поэтому представляют непосредственную угрозу жизни больного.

В клинике инфекционных заболеваний ранняя диагностика, кроме того, ставит своей целью своевременную изоляцию больного, чтобы предотвратить распространение инфекции.

Ранняя диагностика и неотложная терапия в психиатрии также имеют ряд специфических особенностей. В первую очередь следует учитывать, что острые состояния в психиатрии в значительном большинстве случаев протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения, часто достигающей степени возбуждения, которое по традиции называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах (термин вряд ли может считаться удачным, так как трудно представить себе возбуждение, которое ограничивалось бы только психической или только двигательной сферой).

Возбуждение является одним из наиболее частых симптомов, входящих неотъемлемой составной частью в структуру синдромов острых психотических состояний, и служит отражением определенных звеньев патогенеза заболевания. В его возникновении, развитии, продолжительности несомненную роль играют не только эндогенные факторы, как это, например, имеет место при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе, но и экзогенные вредности - интоксикации и инфекции, хотя отчетливую грань между экзогенным и эндогенным провести трудно. Чаще всего наблюдается сочетание этих и ряда других факторов.

Вместе с тем дезорганизация поведения психически больного связана не только с внутренними факторами болезни, но и с реакцией личности на заболевание в связи с тем, что внезапно начавшийся психоз резко меняет восприятие больным окружающего мира. Реально существующее искажается, оценивается патологически, часто приобретает угрожающий, зловещий для больного смысл. Остро развивающиеся бред, галлюцинации, нарушения сознания и пр., кроме того, ошеломляют больного, вызывают недоумение, растерянность, страх, тревогу.

Поведение больного быстро приобретает патологический характер, оно теперь детерминируется не реальностью окружающей больного среды, а его патологическими переживаниями. Утрачивается равновесие, нарушается гомеостаз личности, начинается “инакобытие” в новых условиях психического заболевания.

В этих условиях функционирование личности больного обусловлено не только ее собственным искаженным восприятием окружающего, но и реакцией окружающих лиц на внезапно психически заболевшего, что часто выражается в страхе, панике, попытках связать больного, запереть его и пр. Это в свою очередь усугубляет нарушившиеся взаимодействия личности больного с окружающим его миром, способствует усилению психопатологической симптоматики, дезорганизации поведения, нарастанию возбуждения. Таким образом, как бы создается ситуация “порочного круга”.

В эти сложные взаимоотношения включаются и другие факторы: фактор самой болезни, страдания целостного организма с нарушением обычного взаимодействия органов и систем, нарушениями регулирующего влияния центральной нервной системы, разбалансированностью вегетативной нервной системы, вызывающей в свою очередь дополнительную дезорганизацию в работе внутренних органов. Возникает ряд новых патогенетических факторов, которые усиливают как психические, так и соматические нарушения.

Следует учитывать и то, что острые психотические состояния могут развиваться у лиц, страдавших до того соматическими заболеваниями, психоз может явиться осложнением терапевтического, хирургического или инфекционного заболевания. В связи с этим еще более усложняются взаимодействия патогенных факторов, усугубляя течение как психического, так и соматического заболевания.

Можно было бы привести еще ряд особенностей острых психотических состояний, но и сказанного достаточно, чтобы отметить специфику ранней диагностики и неотложной терапии в психиатрии, отличающихся от таковых в соматической медицине.

Как уже указывалось, основным предметом неотложной терапии, как и в других разделах медицины, являются острые состояния. Применительно к психиатрии следует сделать некоторые оговорки. Учитывая не только биологический, но и социально дезинтегрирующий фактор острых психотических состояний, неотложная терапия оказывается необходимой на всем протяжении острого психоза, так как без этой ежедневной, неотступной и интенсивной терапии возникает угроза жизни больного не столько от самого заболевания, сколько от опасных действий, совершаемых больным вследствие психических нарушений. И не только самого больного, но и окружающих его людей.

Таким образом, применительно к неотложной психиатрической помощи можно сформулировать понятие необходимости непрерывной и интенсивной неотложной терапии всякого острого психотического состояния как обязательного условия лечения и профилактики опасных для жизни больного и окружающих состояний.

При этом интенсивность неотложной терапии понимается как:

а) ее безусловная клиническая обоснованность при условии точной ранней диагностики и специальной квалификации как психического, так и соматического состояния;

б) полное соответствие спектра психотропной и соматотропной активности выбранных медикаментов и способов их введения психическому и соматическому статусу больного в данный момент, т. е. правильное первичное установление показаний к неотложной терапии;

в) полное соответствие комплекса организационных мер по уходу и надзору за больным как состоянию больного, так и проводимому медикаментозному купированию острого состояния. В случае клинической обоснованности терапевтических и организационных мероприятий, их соответствия друг другу возникает их взаимопотенцирующее действие, что в свою очередь обусловливает одновременное лечебное воздействие как на биологические, так и на социальные факторы остропротекающего психоза, что и обеспечивает быстрый успех терапии.

Именно быстрота, экстренность ранней диагностики, установление показаний, осуществление немедленного интенсивного лечебного воздействия и незамедлительного обеспечения комплекса необходимых мер по уходу и надзору являются обязательным условием эффективного проведения неотложной терапии в психиатрии.

Другая специфическая особенность неотложной терапии состоит в необходимости достижения максимального терапевтического эффекта в возможно короткий срок. Это относится и к случаям, протекающим с возбуждением, учитывая ежеминутную опасность неадекватного поведения больного, и наоборот, с заторможенностью, как это, например, бывает при депрессии (опасность самоубийства) или при фебрильной кататонии, когда угроза жизни больного связана с соматическим фактором и т. д.

Установлено, что рано начатая терапия психотического состояния является наиболее эффективной.

Успехи современной психофармакологии позволяют, используя методики интенсивной терапии, часто обрывать начинающийся психоз или его рецидив. Для этой цели используются мощные нейролептические средства, обладающие наиболее сильным общим антипсихотическим действием, или антидепрессанты, комбинации различных психотропных средств (полинейролепсия, политимоаналепсия, полинейротимоаналепсия), высокие, а иногда и сверхвысокие дозы, внутривенный метод введения, методы одномоментного обрыва психофармакотерапии и др.

Накопленный достаточно большой опыт позволяет нам утверждать, что применение “ударной”, “купирующей”, “обрывающей” терапии острых состояний гораздо эффективнее методов, постепенного наращивания доз нейролептика или антидепрессанта, что часто обосновывается врачом как стремление к “щадящей” терапии. Мы не возражаем против этого принципа, а, наоборот, всячески его поддерживаем. Тем не менее следует подчеркнуть, что смысл неотложной терапии заключается в скорейшем обрыве или по крайней мере и уменьшении остроты психоза, чем и обеспечивается в полной мере щажение больного и окружающих его людей.

Опыт показывает, что метод начала терапии с низких доз с последующим их медленным повышением, остановкой в наращивании доз на среднем уровне в надежде на “постепенное” или “отставленное” получение терапевтического эффекта оказывается малообоснованным.

Во-первых, при этом происходит закономерное развитие заболевания, его прогрессирование, несмотря на проводимую терапию, которая оказывается недостаточной для сдерживания темпа прогредиентности.

Во-вторых, развивается адаптация к медикаменту, который при длительном применении в одной и той же недостаточно высокой дозировке практически перестает действовать, для достижения терапевтического эффекта в дальнейшем требуются гораздо более высокие дозы.

В-третьих, всякое растягивание во времени купирования острого состояния чревато нарастающей возможностью опасных действий со стороны больного.

Вместе с тем, и к этому мы будем неоднократно возвращаться, принцип интенсивной терапии в полной мере предполагает повседневный и постоянный учет соматического состояния больного, тщательную оценку функциональных возможностей всех систем организма, их реагирование на интенсивную купирующую терапию. Это относится к больным с соматической недостаточностью, особенно к больным соматогенными психозами. Однако и в этих случаях следует призвать к рациональной оценке состояния больных и всячески избегать формальных подходов , так как неотложная терапия, требующая принятия быстрых решений, от которых часто зависит жизнь больного, несовместима с шаблоном.

Так, например, при резком психомоторном возбуждении у больного с сердечно-сосудистой недостаточностью по формальным соматическим противопоказаниям можно было бы отказаться от купирования возбуждения, ограничившись фиксацией больного к кровати, что, к сожалению, нередко бывает в практике. Не правильнее ли было бы в этих случаях избавить больного от непосильной, часто роковой, перегрузки сердечно-сосудистой системы применением сравнительно безопасных современных нейролептических средств, не обладающих токсическим влиянием на сердце и сосуды?

Естественно, что выбор препаратов, подбор дозировок, интенсивность их применения будут иными, чем у физически здорового больного.

Следовательно, наряду с необходимостью быстрого оперативного решения вопросов ранней диагностики, выбора методики неотложной терапии необходима индивидуальная оценка состояния больного и всей ситуации, в которой приходится оказывать помощь.

Так, будет весьма различна тактика неотложной терапии в зависимости от места и условий, при которых возможно острое психотическое состояние. Проведение неотложной терапии и уход за больным будут резко отличаться на улице, в поезде, на производстве, в соматическом стационаре и т. д. Необходимы борьба с шаблоном, оперативность и адекватность решений.

Следующее немаловажное требование к неотложной психиатрической помощи состоит в том, что она должна быть динамичной.

Динамический подход к неотложной терапии является альтернативой одномоментному или кратковременному терапевтическому воздействию. Как бы точно не было клинически квалифицировано состояние больного, как бы своевременно не была начата купирующая терапия, как бы правильно не были установлены показания, успех лечения в большинстве случаев будет кратковременным или недостаточным. За исключением редких случаев кратковременных психозов, острые состояния в психиатрии знаменуют манифестацию различных психических заболеваний, являясь лишь начальным этапом развивающегося процесса. Поэтому острое состояние, часто являясь лишь инициальной стадией болезни, будет и дальше развиваться по закономерностям данного заболевания, даже несмотря на проводимую адекватную терапию. Происходит дальнейшее изменение состояния одновременно с проводимой терапией. При этом в ходе психофармакотерапевтического воздействия отмечается неравномерная трансформация клинической нормы: одни симптомы, к которым обращено избирательное антипсихотическое действие препарата, редуцируются, другие остаются малоизмененными, третьи могут даже усилиться. Продолжение в этих условиях шаблонной ранее назначенной терапии будет не только безуспешным, но и вредным.

Учитывая это обстоятельство, необходимы не одномоментная, а постоянная клиническая оценка состояния и его изменений, происходящих в ходе интенсивного терапевтического воздействия, и, соответственно, изменение содержания неотложной терапии.

Иными словами, ход неотложной терапии можно представить в виде цепочки повседневно меняющейся тактики как терапии, так и мер по организации ухода и надзора.

Естественно, возникает вопрос о продолжительности неотложной терапии, показаниях для ее окончания.

Если вопрос о времени начала неотложной терапии решается однозначно - чем раньше, тем лучше, то критерий завершения неотложной терапии в психиатрии значительно сложнее.

Как уже указывалось, острые состояния часто являются началом развивающегося заболевания. Даже такие сравнительно кратковременные острые состояния, как эпилептические пароксизмы или алкогольный делирий, являются проявлением длительно протекающего психического заболевания и склонны к рецидивированию. С другой стороны, такие, например, состояния, как острые галлюцинаторно-бредовые синдромы при шизофрении в периоды обострений, часто возникают внезапно и без видимой причины. Они представляют угрозу внезапного обострения и после их купирования, что требует принятия соответствующих профилактических мер.

Таким образом, формально говоря, неотложная терапия должна продолжаться до тех пор, пока не прекратятся симптомы острого состояния, не снизится интенсивность психотических проявлений и не прояснится сознание, не наступит дезактуализация продуктивной психопатологической симптоматики, не нормализуются эффективные расстройства, не упорядочится поведение, не исчезнет опасность соматических осложнений.

Эти критерии общие, независимые от условий проведения неотложной терапии. Естественно, что в психиатрическом стационаре в отличие, например, от отделения общесоматического профиля такая терапия формально не может называться неотложной, а скорее будет рассматриваться в качестве обычной терапии острого состояния. По существу и в этих условиях она будет неотложной, так как она направлена на ликвидацию острых состояний, представляющих потенциальную опасность для жизни больного.

С другой стороны, сложность вопроса состоит в разном понимании диагноза “острота состояния” в психиатрии и в соматической медицине. Обычно острые, подострые и хронические состояния различаются по временному фактору: острое заболевание, не разрешившееся на протяжении определенного срока, расценивается как хроническое.

В психиатрии же временной фактор имеет меньшее значение. Существует множество заболеваний, которые длятся годами, иногда на протяжении всей жизни больного, но текут в виде острых приступов, требующих неотложной терапии (например, маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, эпилепсия и др.) Проблема еще более усложняется, если учитывать, что профилактика острых состояний, а следовательно, и профилактика опасных для жизни состояний состоит в длительной адекватной терапии основного заболевания при помощи современных психофармакологических средств.

Если в этих условиях возникают обострения и рецидивы, то проводимая неотложная помощь является как бы логическим продолжением предыдущей, часто многолетней терапии. И наоборот, после купирования острого состояния необходимо продолжать терапию, и тогда неотложная помощь становится первым этапом последующего лечения. От качества его проведения часто зависит успех терапии в целом.

Таким образом, неотложная терапевтическая помощь при психических заболеваниях является важной составной частью терапевтического воздействия. От качества проведения неотложной терапии во многом зависит эффект лечения вообще. В то же время адекватная длительная курсовая терапия является лучшим способом профилактики обострений и рецидивов, а в случае их возникновения облегчает проведение неотложной помощи.

Следовательно, неотложная терапия строится по тем же принципам, по которым строятся лечебные, организационные, реабилитационные мероприятия в психиатрии вообще. Вместе с тем терапевтическая тактика в разнообразных ситуациях развивающегося острого психоза имеет ряд специфических особенностей, о которых говорилось выше.

Таковы некоторые общие соображения о неотложной терапии в психиатрии. Они могут иметь определенное значение при оказании помощи при конкретных заболеваниях с учетом их клинических форм, стадий и вариантов течения, чему и посвящены дальнейшие разделы книги.