Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии

Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии

УДК 616.89-084.88

Неотложная помощь в психиатрии. Г. Я. АВРУЦКИЙ. М., “Медицина”, 1979, 184 с.

Г.Я . Авруцкий - доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела терапии Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР.

В книге на современном уровне дана клинически обоснованная система неотложной терапии острых психотических состояний, возникающих при различных нозологических формах не только психических, но и неврологических и многих соматических заболеваний. В каждой нозологической форме даны клинические особенности острых состояний, требующих экстренной помощи, критерии их ранней диагностики и методы неотложной интенсивной терапии. Учитывая возможность развития психоза не только в стационаре, но и в бытовых ситуациях, приведены, помимо сложных методов терапии, возможных в условиях стационара, и методы, максимально приближенные к практическим условиям. Описаны основные тактические приемы по обследованию безопасности больного и окружающих, способы эвакуации в психиатрические учреждения.

Книга рассчитана на психиатров, невропатологов, терапевтов.

51700-110

А ----------- 178-79. 4118000000

039(01)-79

© Издательство “Медицина”. Москва. 1979

ИБ-1505

Григорий Яковлевич Авруцкий

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ

Редактор М . И. Фотьянов

Художественный редактор С. М. Большакова

Корректор Т. В. Полухина

Техн. редактор Л. И. Ефремчева

Сдано в набор 05.10.78. Подписано к печати 15.01.79. Формат бумаги 84х ^ 108 / 32 . Бум. тип. № 2. Лит. гарн. Печать высокая. Условных печатных л. 10,08. Уч.-изд. л. 10,16. Тираж 50 000 экз. Заказ № 3230. Цена 50 к.

Издательство “Медицина”, Москва, Петроверигский пер. 6/8

Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая Образцовая типография имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Москва, М-54, Валовая, 28

ВВЕДЕНИЕ

Психические заболевания в отличие от соматических болезней характеризуются нарушением поведения, нередко представляющим опасность, как для самого больного, так и для окружающих. Не только острые психотические состояния, но и подостро или хронически протекающие психические расстройства могут сопровождаться неожиданными поступками и действиями больных, представляющими опасность; даже состояния ремиссий могут неожиданно прерываться рецидивами и обострениями, требующими экстренной помощи.

Поэтому представляется чрезвычайно трудным выделить из всего многообразия клинических проявлений, форм, типов и вариантов течения различных психических заболеваний состояния, требующие ургентной терапии. По существу почти всякая терапия психозов является неотложной, обеспечивая профилактику социально опасных действий душевнобольных. Благодаря успехам медикаментозной терапии психозов и небывало широкому распространению психотропных средств за последние четверть века неизмеримо расширились возможности лечебной помощи в психиатрии, в том числе и неотложной терапии.

Последние 25 лет ознаменовались огромными успехами в терапии психических заболеваний. Это прежде всего связано с синтезом и широким внедрением в практику эффективных психофармакологических средств, обладающих как избирательным, так и общим антипсихотическим действием. По широте охвата, а часто и по длительности применения медикаментозная терапия психозов не имеет прецедентов в истории медицины.

Придя на смену традиционным “шоковым” методам активной терапии, она способствовала прежде всего повышению эффективности лечения различных контингентов душевнобольных, ранее считавшихся трудно излечимыми, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности социально-трудовой реадаптации с возвращением больных к трудовой деятельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воздействия на психопатологические расстройства и сравнительной безопасности, психофармакотерапия позволила значительно увеличить объем психиатрической помощи, максимально приблизить ее к населению за счет значительного расширения возможностей внебольничного лечения.

Успехи современной медикаментозной терапии психических заболеваний создали условия не только для клинически обоснованного лечения различных психопатологических состояний и нозологических форм, но и для осуществления неотложной терапии.

Как и при соматических заболеваниях, неотложная терапия в психиатрии, являясь начальным этапом терапевтического воздействия, обеспечивает своевременное интенсивное лечение на ранних стадиях заболевания и тем самым способствует повышению эффективности лечения вообще. В этой связи неотложная терапия тесно связана с проблемой ранней диагностики заболеваний, с одной стороны, и курсовым дальнейшим лечением - с другой.

Особенная актуальность неотложной терапии в психиатрии объясняется спецификой психических заболеваний, особенно в начале болезни, при внезапной манифестации и др., когда возникновение различных вариантов острых психотических состояний, протекающих, как правило, с возбуждением, является угрожающим не только для больного, но и для окружающих. Это требует не только ранней диагностики, экстренной и интенсивной фармакотерапии, но и неотложного проведения организационных мероприятий, обеспечивающих безопасность больного и окружающих.

Все эти особенности определяют задачи данной книги, которая предназначена не только врачам-психиатрам, но врачам других специальностей, которым приходится оказывать неотложную помощь душевнобольным.

Приводятся краткие описания основных и наиболее часто встречающихся острых психотических состояний как при собственно психических заболеваниях, так и возникающих в виде осложнений соматических болезней в терапевтической, хирургической, инфекционной практике. Не только перечисляются, но и приводятся описания состояний, требующих неотложной терапии, чтобы создать условия для их раннего и правильного распознавания и отграничения, поскольку без ранней и своевременной диагностики психоза невозможна эффективная и результативная неотложная терапия. По этим же соображениям потребовалось кратко изложить основные закономерности не только клиники, но и развития острых состояний, их разных исходов, а также дать описание взаимосвязей острых состояний с дальнейшим или предшествовавшим течением заболевания. Это оказалось необходимым потому, что купирование острого состояния часто является лишь начальным этапом неотложной терапии, которая может в отдельных случаях растягиваться на продолжительное время. С другой стороны, задачи профилактики опасных психотических состояний и прежде всего предупреждения обострений и рецидивов требуют знания закономерностей течения заболеваний, при которых возникают острые психозы. Поэтому необходимо описать закономерности течения ряда заболеваний. И наконец, специфика психотических состояний заставила привести методики не только медикаментозной неотложной терапии, но и меры по обеспечению неотложного ухода и надзора за возбужденными больными, что входит неотъемлемой частью в понятие неотложной психиатрической помощи.

В конечном итоге эффективность неотложной терапии в психиатрии зависит от того, в какой мере обеспечено одновременное взаимодействие составных частей комплекса: точная ранняя диагностика и дальнейшая тщательная клиническая динамическая и прогностическая квалификация состояния; адекватная этим данным, клинически обоснованная, интенсивная и динамичная медикаментозная терапия; правильная, также клинически обоснованная и динамичная организационная тактика по безусловному обеспечению безопасности больного и окружающих его людей; обеспечение активного наблюдения и длительного лечения во внебольничных условиях как основного средства профилактики опасных состояний.

Данная работа отражает многолетний лечебный опыт коллектива сотрудников отдела психофармакологии Московского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, которым автор приносит глубокую благодарность.

Автор считает своим приятным долгом выразить признательность канд. мед. наук И. С. Прохоровой, канд. мед. наук В. А. Райскому за помощь в подготовке данной книги.

Подострые состояния

Как уже указывалось, в ряде случаев сравнительно благоприятное периодическое течение шизофрении под влиянием неблагоприятных факторов может трансформироваться в приступообразное и даже непрерывное. На примере депрессивно-бредовых состояний было показано, как типичный депрессивно-параноидный приступ периодической шизофрении, могущий закончиться глубокой интермиссией с критикой, меняет свою структуру, во все большей степени приобретает черты параноидного состояния, что ведет и к изменению течения. Теперь вряд ли можно рассчитывать на полную ремиссию с критикой, сложнее всего будет достигнута ремиссия более низкого качества с остаточной психопатологической симптоматикой, оцениваемой больным без полной критики. Ухудшение качества ремиссии, как правило, свидетельствует о ее укорочении и большей вероятности рецидива или обострения. Таким образом, намечается переход от периодического к приступообразному течению.

В неблагоприятных случаях происходит более выраженная трансформация статуса в сторону утяжеления клинической картины, свидетельствующая о дальнейшем прогрессировании заболевания, когда можно говорить о переходе острого состояния в подострое.

Рассмотрим эти закономерности на примере перехода острых галлюцинаторно-бредовых состояний в подострые.

У части больных в процессе терапии и несмотря на терапию отмечается прогредиентность параноидного процесса. Это выражается в том, что лечение острого состояния, хотя и быстро приводит к уменьшению острых явлений и возникновению состояния, похожего на описанное выше затяжное, однако наблюдение позволяет в этой кажущейся однообразной и монотонной клинической картине выявить признаки движения процесса. Яснее всего они обнаруживаются в аффективной сфере, когда на фоне эмоциональной монотонности, сменившей тревогу, растерянность, страх, появляются злобность, напряженность. Больные становятся все более замкнутыми, недоступными, иногда агрессивными. Бредовой синдром, вначале как будто потерявший актуальность, изменяется по своей структуре: в клинической картине все больше начинают преобладать бредовые идеи преследования, которые, утратив свою изменчивость и диффузность, все более концентрируются вокруг определенного числа фактов и лиц. Иными словами, выявляется тенденция бреда к систематизации.

Раннее выявление такого рода видоизменения параноидной симптоматики имеет важное практическое значение, так как показывает, что лечение аминазином проводится в недостаточных дозировках или вообще аминазин, ликвидировав острые явления, не в состоянии сдерживать прогредиентность процесса. Подтверждением связи этого варианта течения острых параноидных состояний с воздействием аминазина служит тот факт, что наращивание доз аминазина или переход к лечению пиперазиновыми производными фенотиазина, производными бутирофенона или к инсулинотерапии часто способствует возникновению ремиссии.

Таким образом, подострые галлюцинаторно-бредовые или бредовые состояния хотя и не отличаются столь бурными проявлениями возбуждения, как острые, и выражены менее резко, тем не менее они требуют в еще большей степени своевременной диагностики и неотложной терапии. Только что описанный вариант подострых состояний, представляющий собой один из исходов острых состояний, может оказаться в поле зрения медицинского работника после более или менее длительного периода вялого течения или ремиссии. Или в силу выраженной прогредиентности заболевания психоз, начавшийся как острое параноидное состояние, быстро трансформируется в подострое, что требует изменения тактики неотложной терапии. Наконец, в ряде случаев манифестация шизофренического процесса возникает после длительного инициального периода, часто своевременно не диагностируемого. В других случаях после одного или ряда острых приступов в силу прогредиентности процесса отмечается переход в подострое состояние, знаменующее начало непрерывного течения на смену приступообразному. При подостром состоянии психомоторное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно, напротив, оно внешне может казаться упорядоченным и целенаправленным. Именно это и представляет наибольшие трудности в правильной оценке состояния, что в свою очередь влечет к серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется достаточно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинациями. Только теперь в отличие от острых состояний он в известной мере может внешне контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, диссимулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость, образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброжелатели. Таким образом, несмотря на то что подострые состояния могут возникать на разных этапах параноидного процесса, их клиническая картина довольно типична и приведенные критерии позволяют достаточно рано и достоверно их диагностировать, что имеет важнейшее значение для проведения неотложной терапии. Все эти особенности клинической картины определяют терапевтическую тактику. Прежде всего надо постоянно помнить об особой опасности этой категории больных. Если поведение больного с острым галлюцинаторно-бредовым или кататоническим возбуждением не может никого обмануть, поскольку налицо явления выраженного психоза, то бредовые больные в подостром состоянии вследствие своей недоступности, склонности диссимулировать свой бред, а также возможности сохранять внешне правильное поведение нередко вводят в заблуждение даже опытных психиатров. К этому можно добавить характерные для таких больных злобность, напряженность и способность их совершать целенаправленные, тщательно продуманные и умело замаскированные нападения на своих “преследователей”. Отсюда необходимость особого подхода к таким больным еще более очевидна.

Выявлению бредовых переживаний в таких случаях помогает тщательный и умелый опрос родственников. Однако надо учитывать то обстоятельство, что иногда родственники, особенно в малокультурных семьях, склонны многое недоговаривать: одни потому, что верят в то, что утверждает больной, другие - из-за панического страха перед возможным помещением больного в психиатрическую больницу, третьи - потому, что не могут правильно оценить особенности поведения больного. Поэтому необходимо умело, осторожно, но в то же время достаточно настойчиво (обязательно в отсутствие больного) выяснить обстоятельства жизни, изменения в поведении больного за последнее время. Особое внимание должно быть уделено таким фактам, как нарастающая замкнутость, скрытность больных, их подозрительность по отношению к родным и близким , изменение отношения к людям, снижение продуктивности в работе, нарастающая вялость и бездеятельность, высказывания о плохом отношении со стороны окружающих, факты неправильного поведения и пр.

Имея в результате такого опроса некоторые опорные пункты, говорящие о наличии тщательно скрываемого бреда и галлюцинаций, врач приступает к беседе с больным, которую также желательно вести с глазу на глаз. Умело построенная беседа с осторожной постановкой вопросов о жизни и здоровье больного с постепенным переходом к главной цели - выяснению характера бредовых переживаний помогает выявить бред. При этом необходимы мягкость, приветливость и терпеливость, надо избегать резких, “лобовых”, вопросов (“Кто вас преследует?”). Чтобы вступить в контакт с недоступным бредовым больным, необходимо прежде всего завоевать его доверие, убедить его в том, что собеседник является его другом и защитником. Беседа с больным должна носить мягкий и задушевный характер, а не превращаться в допрос.

Зная из предыдущей беседы с родственниками или соседями больного о его неправильном поведении, странных поступках или высказываниях, нужно осторожно подвести разговор к этой теме, путем наводящих вопросов постараться, чтобы больной сам об этом рассказал. Не следует показывать, что стали известны факты его неправильного поведения, тем более нельзя говорить об источнике полученных сведений. Если больной все же отказывается говорить на эту тему, никогда не следует добиваться ответа во что бы то ни стало, В таком случае лучше всего мягко сказать больному: “Если Вам неприятен разговор па эту тему, поговорим о другом”. Затем, спустя некоторое время, вновь осторожно свести разговор к болезненным переживаниям больного.

Нередко оказывается, что, несмотря на все попытки, бредовые переживания больного остаются нераскрытыми. Больше того, настороженный, подозрительный больной, видя повышенную настойчивость со стороны врача, становится еще более замкнутым, начинает по-бредовому расценивать расспросы, в результате наступает не только полная потеря контакта, но и агрессия со стороны больного. Поэтому беседой с больным (несмотря на всю ее важность) не следует злоупотреблять: видя упорную недоступность больного, лучше сохранить с ним контакт, который будет столь необходим при организации стационирования в психиатрическую больницу. Кроме того, факт рассказа самим больным о его галлюцинаторно-бредовых переживаниях для опытного специалиста имеет второстепенное значение, поскольку внимательное наблюдение за больным в процессе беседы говорит о многом.

Настороженность, подозрительность, безоговорочное отрицание всех фактов неправильного поведения, даже тех, о которых точно известно по рассказам окружающих, мимика и поведение больного в процессе беседы, когда выражение его лица часто не соответствует теме разговора (неуместная улыбка, косой настороженный взгляд в сторону и др.), тщательное обдумывание ответов, их нелогичность, а иногда и нелепость, упорное нежелание считать себя больным и многое другое - всего этого бывает достаточно (при наличии объективных данных о бредовом поведении, полученных от окружающих) для констатации подострого бредового состояния.

После таких заключений решение может быть единственным - немедленное и безоговорочное помещение в психиатрическую больницу. Ни категорический отказ больного, ни уговоры родственников не должны поколебать этого решения. Начав на эту тему разговор, необходимо добиться если не согласия самого больного, то согласия его родственников на стационирование, учитывая большую социальную опасность таких больных. Транспортирование в больницу лучше осуществить сразу же, так как зная об обязательной госпитализации, больные нередко совершают побеги или приводят в исполнение свои бредовые замыслы. При крайней необходимости стационирование можно отложить до приезда врача-психиатра, но тогда нужно организовать особо тщательный надзор, следить за тем, чтобы больной ни на минуту не оставался один.

Помещение в психиатрическую больницу таких больных, как показывает опыт, сопряжено с большими трудностями. Как это ни парадоксально, но легче стационировать резко возбужденных больных, чем невозбужденных, но не желающих ехать в больницу. Они прибегают к разным хитроумным уловкам, чтобы избежать стационирования. В пути следования, обманув бдительность сопровождающих, совершают тщательно продуманные побеги. Поэтому необходимо проявить большую настойчивость и упорство, добиваясь согласия больного на госпитализацию. Надо терпеливо, тоном, не допускающим возражений, отклонять все аргументы, приводимые больным, стараясь убедить его дать согласие на добровольное стационирование. Если все попытки убедить больного в необходимости лечения оказываются безрезультатными, следует дать ему понять, что в его же интересах придется прибегнуть к силе, так как помещение в больницу неизбежно и ему все равно придется ехать. Иногда можно начать отдавать соответствующие распоряжения лицам, которые будут сопровождать больного. Нередко, видя неизбежность стационирования, больные перестают упорствовать и соглашаются. Если больной все-таки продолжает отказываться, с применением насилия не следует спешить.

Иногда положительный результат достигается следующим образом: врач меняет тон и, как бы соглашаясь с доводами больного, заявляет, что в больницу надо поехать, чтобы проконсультироваться с опытным специалистом, который, возможно, и согласится отпустить больного домой, назначив соответствующее лечение.

Проявляя достаточную настойчивость и гибкость, используя в качестве аргументов и бредовые высказывания больного (например, если он утверждает, что его преследуют враги, которые хотят отравить, следует сказать ему, что в больнице под постоянным наблюдением врачей он будет в большей безопасности и т. п.), как правило, удается добиться добровольного согласия на стационирование. Это важно потому, что таким путем значительно облегчается перевозка больного.

Однако и в случае добровольного согласия больного на госпитализацию должны приниматься все меры предосторожности, так как спокойствие больного может быть только кажущимся и возможны попытки совершить побег в пути. Поэтому больного должен сопровождать медицинский работник. Желательно, чтобы больного сопровождали 2-3 человека. В дорогу должны быть взяты средства для купирования возбуждения.

Лишь в крайнем случае, когда не удались попытки добиться согласия больного на поездку в больницу или когда больной упорно стремится к побегу, самоубийству или нападению на окружающих, приходится прибегать к тем же мерам, которые применяются по отношению к возбужденным больным.

Как уже указывалось, особенность возбуждения у больных с подострыми состояниями заключается в том, что поведение их во время возбуждения носит не хаотический, бессмысленный характер, а отличается определенной целенаправленностью и постоянством, поскольку оно определяется более стойкими бредовыми идеями. Поэтому в таких случаях наиболее целесообразно раннее назначение медикаментозных средств для купирования возбуждения. У этой категории больных, так же как и у предыдущей, раннее и интенсивное применение нейролептических средств значительно уменьшает все описанные трудности при организации ухода, надзора и помещения в психиатрическую больницу.

Лечение аминазином направлено, как и у больных с острыми состояниями, на уменьшение аффективных расстройств.

Под влиянием лечения значительно смягчается напряженность больных, они становятся менее злобными, более мягкими, уступчивыми, создаются лучшие условия для контакта и словесного успокоения. В отличие от лечения острых галлюцинаторно-бредовых состояний аминазин для этих целей оказывается значительно более эффективным, чем тизерцин, который уступает аминазину по быстроте и степени успокаивающего действия, хотя и более интенсивно воздействует на галлюцинаторно-бредовые расстройства.

Другая особенность лечения заключается в том, что эти больные требуют более длительного назначения аминазина: терапевтический эффект возникает не столь быстро и отчетливо, как у больных с острым галлюцинаторно-бредовым возбуждением.

Следует учитывать и то, что больные с подострыми галлюцинаторно-бредовыми состояниями, чаще всего развивающимися в рамках шизофрении, имеют значительно большую длительность заболевания и многие из них уже лечились аминазином или продолжают его принимать в виде поддерживающей терапии, а возникшее обострение часто связано с прекращением такого лечения. Все эти обстоятельства необходимо выяснить у больного или его родных и учитывать при назначении лечения. Так, например, если больной незадолго до ухудшения принимал аминазин в качестве поддерживающей терапии в дозе 100-200 мг в день, то купирование возбуждения следует начинать не с дозы 50-100 мг, а сразу же применять прежнюю дневную дозу, лучше превышая ее на 50-100 мг.

Более интенсивное лечение, чем обычно, должно проводиться также больным, в прошлом уже лечившимся нейролептиками (аминазин, трифтазин, галоперидол).

Эта рекомендация обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, больной уже адаптирован к нейролептику, в связи с чем опасность возникновения кол-лаптоидных состояний и других побочных явлений, как это бывает в начале терапии, резко уменьшается; во-вторых, имеются данные, согласно которым при длительном применении нейролептических средств наступает своеобразное “привыкание” к препарату. Это приводит к снижению эффекта при использовании обычных доз и требует более высоких дозировок, особенно в начале повторного курса терапии и при необходимости купировать возбуждение. Кроме того, существует общее правило, чем длительнее психическое заболевание, тем более устойчивой к терапии является психопатологическая симптоматика и тем большие дозы нейролептического вещества требуются для получения терапевтического эффекта.

Поэтому для успокоения больных с подострыми галлюцинаторно-бредовыми состояниями необходимы более высокие дозы нейролептиков. Этой же цели служит применение более сильных нейролептических средств типа трифтазина, галоперидола или триседила. По непосредственному седативному эффекту эти препараты уступают аминазину и их непосредственное воздействие на аффективные расстройства выражено не столь отчетливо, но по силе влияния на бред и галлюцинации они значительно превосходят его. Кроме того, они обладают мощным общим антипсихотическим действием, которое сдерживает темп прогредиентности процесса.

Основная задача неотложной терапии развивающихся подострых состоянии состоит в достижении такого нейролептического “барьера”, который смог бы сдержать дальнейшее прогрессирование процесса, приостановить его развитие, за счет чего сохраняется возбуждение больного, его опасное поведение и др., требующие зачастую длительной неотложной терапии.

На этом примере, кстати, можно проиллюстрировать ранее изложенные соображения о единстве неотложной терапии и курсового лечения психического заболевания, а также о значении адекватной неотложной помощи для общего эффекта терапевтического воздействия.

Это достигается быстрым наращиванием доз активных нейролептических средств, применением их комбинаций преимущественно парентерально.

Рекомендовать дозы каждого из препаратов трудно, поскольку в каждом отдельном случае этот вопрос решается индивидуально в зависимости от характера клинической картины, этапа болезни, степени прогредиентности процесса, соматического состояния больного и т. д.

Основные критерии - это ежедневный клинический контроль за состоянием больного и анализ тенденций трансформации психопатологической симптоматики как в сторону ее редукции, так и в сторону прогрессирования.

В качестве одного из принципов неотложной терапии этих состояний можно рекомендовать постоянное стремление достижения ежедневного терапевтического эффекта. Если, например, ото дня ко дню не наблюдается стихания возбуждения, уменьшения злобности, напряженности, редукции интенсивности галлюцинаций, остановки в развитии и усложнении бредовых настроений и т. п., то все это является свидетельством слабости нейролептического, антипсихотического и седативного действия. Требуется решительное наращивание доз нейролептических средств как седативного, так и антипсихотического действия вплоть до высоких и сверхвысоких, комбинирования, например, аминазина с трифтазином и галоперидолом. При этом соответственно должны повышаться дозы корректора и усиливаться контроль за соматическим состоянием, особенно если терапия затягивается. Опыт показывает, что тактика интенсивной терапии этих состояний (ударные начальные дозы, интенсивное их наращивание, комбинации препаратов и др.) значительно более результативна, в конечном итоге требует меньшего времени и меньшего суммарного количества примененных нейролептических средств, чем метод осторожной, “щадящей” терапии невысокими дозами, не могущими сдержать прогрессировать болезни.

Нередки случаи, когда, несмотря на все предпринимаемые терапевтические меры, степень прогредиентности процесса такова, что происходят дальнейшие усложнения и утяжеление клинической картины и болезнь принимает непрерывное хроническое течение.

Хотя описанные закономерности типичны для параноидной формы, возникновение подострых состояний достаточно характерно и для других вариантов шизофрении. Практическое значение их своевременной диагностики для неотложной помощи чрезвычайно велико, поскольку такого рода трансформация ранее благоприятного течения сразу же меняет прогноз, что в свою очередь требует незамедлительного изменения всей терапевтической тактики.

Рассмотрим эти зависимости на примере перехода типичного острого онейроидно-кататонического приступа не только в затяжное, но и подострое состояние.

В этих случаях в ходе неотложной терапии хотя и наблюдаются определенное уменьшение возбуждения упорядочение поведения, уменьшение интенсивности фантастически-бредовых и сноподобных переживаний, однако полного выхода из психоза не наступает. Наоборот, несмотря на продолжающуюся терапию, происходит не только затягивание острого приступа, как это описывалось выше, а переход его в подострое состояние, свидетельствующее об утяжелении процесса, его прогредиентности.

При этом часто, несмотря на интенсивную терапию, выявляются признаки дальнейшего развития процесса. Аффекты растерянности, тревоги утрачивают свою яркость; возникает импульсивность со злобой и агрессией, начинают более четко разграничиваться и удлиняться состояния ступора и возбуждения. Характерен переход от вялого ступора к спастическому, от пассивной подчиняемости к негативизму, от многообразия и изменчивости состояния к стереотипизации, однообразию, монотонности.

В моторике и мимике утрачивается пластичность, появляются сначала угловатость и порывистость, а затем вычурность, парадоксальность вплоть до гримасничанья, в движениях начинают преобладать стереотипии, негативизм, выражение лица становится все более застывшим и однообразным.

Если ступор прорывается периодами возбуждения, то это все в большей мере принимает вычурный гебефренный характер с цинизмом и дурашливостью. Все это свидетельствует о резком ухудшении прогноза и переходе к безремиссионному, а иногда и злокачественному течению.

Первые признаки перехода к прогредиентному течению, т. е. появление признаков злокачественного течения, требуют принятия срочных мер.

В таких случаях наиболее целесообразен переход к максимальной интенсификации терапии сильными общеантипсихотическими средствами типа мажептила с быстрым наращиванием доз вплоть до максимальных. В случае безуспешности лечения этими препаратами, особенно при продолжающемся движении процесса, требуется переход к судорожной или пирогенной терапии, после чего целесообразно повторное лечение перечисленными нейролептиками.

Однако в ряде наблюдений, по-видимому, отличающихся более выраженной злокачественностью, все эти мероприятия оказываются малоэффективными и состояние больных все в большей степени начинает определяться симптоматикой непрерывнотекущей шизофрении. В одних случаях трансформация идет по кататоническому типу, в других - непрерывному течению соответствуют иные расстройства, также типичные для затяжного течения: параноидные, галлюцинаторные и др. Такого рода видоизменения статуса и течения требуют изменения тактики терапии, которая теперь должна основываться на рекомендациях, описанных применительно к непрерывнотекущей шизофрении.

Другим примером видоизменения периодического течения в приступообразное, а возможно, и непрерывное является трансформация острого депрессивно-параноидного приступа в подострое состояние, о чем уже упоминалось в разделе об острых состояниях.

Часто бывает, что в ходе оказания неотложной помощи при остром депрессивно-параноидном состоянии после стихании возбуждения, уменьшения интенсивности аффективных бредовых расстройств обнаруживается своеобразная дальнейшая динамика состояния несмотря на продолжающееся лечение.

Ранние признаки параноидного видоизменения симптоматики чаще всего выражаются в том, что экстравертированность, сравнительно хорошая доступность депрессивно-параноидного больного постепенно сменяются замкнутостью, малодоступностью. Депрессивная окраска аффекта сменяется напряженностью, злобностью. В иллюзорном галлюцинозе также постепенно начинают выявляться истинные слуховые галлюцинации, которые с течением времени становятся более интенсивными и множественными. В явлениях инсценировки и интерметаморфозы элемент “сделанности” приобретает все более и более широкое значение, что часто является началом “замещения” этих симптомов явлениями психического автоматизма. Одновременно с этим, а иногда и несколько отставая во времени, обнаруживается трансформация диффузного бреда отношения в бред преследования. В одних случаях описанные изменения в состоянии являются началом прогредиентного течения, в других - периодическое течение сменяется приступообразным, с более или менее острой параноидной симптоматикой. В целом можно считать правилом, что с переходом депрессивно-параноидной симптоматики в параноидную течение заболевания утрачивает свою периодичность, становясь приступообразным или непрерывным.

Появление описанных изменений в клинической картине должно служить сигналом к своевременному переходу к терапии, рекомендуемой при соответствующих вариантах приступообразно или непрерывнотекущей параноидной шизофрении.

Хронические состояния

Возникновение острого или подострого приступа шизофрении свидетельствует об относительной прогностической благоприятности этих состояний, и при правильной и своевременно начатой терапии, в том числе адекватной неотложной терапии, можно рассчитывать на ремиссию. Понятно, что эта возможность значительно больше после острого, чем подострого, приступа.

Принято считать, что приступообразное течение характеризуется более или менее острыми приступами, которые сменяются более или менее глубокими ремиссиями. При шизофрении от приступа к приступу происходит усложнение структуры клинической картины, глубина и длительность ремиссий обычно зависят от давности заболевания и степени прогредиентности процесса. По мере прогрессирования заболевания ремиссии становятся все менее качественными, в них все в большей мере отмечаются остаточная симптоматика и черты дефекта, уровень критической оценки своего состояния все более снижается, иными словами стирается грань между ремиссией и приступом - все в большей степени выявляется переход от приступообразного к непрерывному течению.