О несчастном случае на производстве. 1 экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу, 1 – в КРУ «Центр профилактики и борьбы со
От 19.01.2015 №28
Форма Н-1
| 1 экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу, 1 – в КРУ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом» | ||
| УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «____»_______________200__г. М.П. | ||
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
________________________________________________
принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –
_______________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
3. Организация, направившая работника __________________________________________
_____________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________
пол (мужской, женский) ____________________
дата рождения ___________________
профессиональный статус
профессия (должность) __________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.
_____________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.
_____________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________
_____________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________
_____________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________
установленные в ходе расследования)
_____________
_____________
_____________
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________
_____________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_____________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_____________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________
_____________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_____________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________
_____________
_____________
_____________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9
_____________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________
степень его вины в процентах)
_____________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________ __________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
____________ __________________
____________ __________________
____________________________
(дата)
_____________________________
* - Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»