Глава iv. обсуждение полученных результатов
При оценке факторов риска болезней органов дыхания среди молодого пополнения, прибывающего в части и подразделения, в современной литературе до сих пор нет четкой концепции мер по снижению заболеваемости и трудопотерь на этапе прибытия военнослужащих в воинскую часть в период весенних и осенних волн призыва.
При детальном анализе медицинской документации военнослужащих осеннего призыва 473 ОУЦ ЦВО нами установлено, что на пункте приема личного состава было выявлено 1347 (40,5%) больных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и 6 (0,18%) больных внебольничными пневмониями. При ретроспективном анализе у больных с ОРЗ отмечалась причинная связь с симптомами заболевания до призыва – 199 (14,8%) человек, длительным пребыванием в дороге – 111 человек (8,2%), несоблюдением призывниками мер по переохлаждению – в 69 (5,1%) случаях, 84 (6,2%) человека заболело на сборном пункте. В остальных случаях 884 (65,6%) причину заболевания установить не удалось. В дальнейшем на сборном пункте катаральные симптомы отмечались у 934 (28%). У пациентов с верифицированной пневмонией симптомы заболевания до призыва имели 3 человека, в остальных случаях причинно-следственная связь отсутствовала.
Необходимо подчеркнуть, что подобная ситуация чаще всего свидетельствует о нарушении норм размещения и содержания военнослужащих, а также ненадлежащем контроле со стороны командования. Таким образом, еще до начала учебного процесса вследствие нарушений при сопровождении воинских команд из комплектующих военных комиссариатов и размещения в ОУЦ поражение органов дыхания отмечалось у 1445 (43%) военнослужащих в примерно равных пропорциях в обеих исследуемых нами группах (p>0,05). Очаги хронической инфекции, такие как наличие хронического тонзиллита, заболевания придаточных пазух носа, верхних дыхательных путей по данным анамнеза и медицинской документации встречались в I группе в 2,7% случаев, во II – у 1,3% человек (p>0,05). 1039 (31%) военнослужащих курили, причем данный показатель был значимо выше во II группе – 32 vs 16,5% (χ2=42,2, p<0,001). На наш взгляд, изолированная оценка влияния курения на развитие респираторных заболеваний у молодых людей крайне неоднозначна в связи со значительными компенсаторными возможностями и тем, что подавляющее большинство респондентов имели низкий индекс курильщика из-за малой интенсивности и продолжительности курения. Отдельного внимания заслуживает состояние питания прибывших военнослужащих, мы отметили тот факт, что в ходе анализа медицинской документации у большинства из группы с трофологическими нарушениями пониженное питание и его недостаточность сохранялись в течение 2-3 лет до призыва. Нарушения трофологического статуса такие, как пониженное питание и его недостаточность, имели 858 (25,7%) новобранцев, причем они были более характерны для военнослужащих с развившейся пневмонией (38,7 vs 25%, χ2=16, p<0,001). Необходимо учесть, что сам факт выявления у призывников подобных трофологических нарушений уже требует пристального диспансерно-динамического медицинского наблюдения и назначения дополнительного питания. Нами было рассмотрено сочетанное влияние перенесенной респираторной инфекции, сниженной массы тела и курения в исследуемых группах. Так, предшествующие катаральные симптомы и низкий ИМТ значимо чаще диагностировались в I группе (12,6 vs 8,3%, χ2=3,5, p=0,045), при сопутствующем курении значимых различий в группах не получено.
Полученные результаты по иммунизации вакциной «ФлюаРИКС» и вакциной «Пневмо 23» показали, что среди заболевших были привиты 94,6% , медотвод от вакцинации по разным причинам среди заболевших получили 5,4%. Вакцину «ФлюаРИКС» получали все военнослужащие или на этапе пункта приема молодого пополнения (843 человека (25,2%) ), или в подразделениях, а также военнослужащие после выписки из лечебных учреждений по отдельному графику. В источниках литературы отмечены результаты снижения заболеваемостью пневмонии в 2-2,5 раза [17] при проведении вакцинации, в связи с неблагоприятной эпидемической обстановкой во время призыва и интенсивностью подготовки в ходе учебного процесса вакцинация проводилась с целью снизить растущую заболеваемость и количество осложнений, в нашем исследовании в I группе были привиты вакцинами «ФлюаРИКС» и «Пневмо 23» 94,6%, при этом в большинстве случаев поражение легочной ткани было представлено 1 сегментом в одном легком (80,3%),а также не было каких-либо осложнений у больных пневмониями.
Поражение легочной ткани в 80% случаев было представлено поражением 1 сегмента в одном легком, что, по-нашему мнению, связано с выявлением на раннем этапе заболевших и проведением им флюорографии. Поражение 2-3 сегментов в 1 легком было выявлено у 21 заболевшего (11,4% от общего числа больных пневмонией). Двусторонняя локализация поражения была отмечена у 12 больных (6,6%),данные пациенты находились под наблюдением дежурной смены до клинического исхода; поражение целой доли выявлено у 1 пациента(0,5%); все пациенты с мультисегментарным поражением находились под наблюдением дежурной смены и в случае ухудшения состояния переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с последующей эвакуацией в окружной клинический госпиталь, пневмонии тяжелого течения и переведенные в окружной клинический госпиталь в исследование не включались.
При проведении корреляционного анализа перечисленных факторов риска с развитием воспалительной инфильтрации легочной ткани, несмотря на значимые межгрупповые различия по некоторым показателям (курение, низкая масса тела), все перечисленные факторы риска практически не имели связи с возникновением пневмонии у новобранцев осеннего призыва 2013 года.
Таким образом, в 40% случаев внебольничными пневмониями среди военнослужащих по призыву обусловлена различными дефектами со стороны призывных комиссий, ненадлежащим контролем в ходе следования на призывной пункт, а также личной неосторожностью новобранцев. Устранение данных недостатков существенно снизит трудопотери и повысит уровень боевой подготовки в частях, принимающих молодое пополнение.
ВЫВОДЫ
1. Среди молодого пополнения сохраняется неблагоприятная обстановка по заболеваемости ОРЗ, обусловленная дефектами в организации сопровождения и размещения воинских команд на сборных пунктах, что требует ужесточения контроля за данными мероприятиями со стороны должностных лиц.
2. Среди призывников отмечается высокая распространенность пониженного питания и дефицита массы тела, что диктует необходимость диспансерно-динамического медицинского наблюдения и назначения дополнительного питания.
3. Отсутствие значимой связи между развитием пневмонии у молодого пополнения и «классическими» факторами риска (переохлаждение, очаги хронической инфекции, предшествующая респираторная инфекция, курение, низкий ИМТ) свидетельствует о необходимости поиска новых подходов к профилактике и ранней диагностике данного заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Считаем необходимым и возможным сосредоточить основные усилия на следующих мероприятиях:
1.Исследование микрофлоры ротоглотки с последующей санацией очагов инфекции с целью профилактики хронических заболеваний, таких как хронический тонзиллит, заболевания придаточных пазух носа на этапе получения приписного свидетельства призывника, а также контроль на этапе призывной комиссии.
2.Ранняя вакцинация до этапа призыва на этапе врачебных комиссий военных комиссариатов.
Список литературы
1. Белов А.Б., Огарков П.И. Перспективы снижения заболеваемости военнослужащих воздушно-капельными инфекциями, не управляемыми средствами вакцинопрофилактики // Воен.-мед. журн. – 2011. - №5. – С. 42 – 47.
2. Беня Ф.М., Шевчук П.А., Рахчеев С.В. Опыт иммунопрофилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах. Воен.мед. журн. 2009; 329 (12): 39–41
3. Борисов И.М., Крайнюков П.Е., Шаповалова Т.Г. Сравнительный анализ тяжести течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в организованных коллективах. – Воен.-мед. журн. – 2010. - №10. – С. 12 – 17.
4. Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ (методические рекомендации). – М. : Б.и., 2009. – 54 с.
5. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Мельниченко П.И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках. Воен.мед. журн. 2004; 325 (3): 16–21
6. Зайцев А.А., Клочков О.И. Факторы риска развития инфекций дыхательных путей у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву // Воен.-мед. журн. – 2008. - №5. – С. 61 – 62.
7. Комар С.И., Бобкунов В.Ф. Структура летальности от пневмонии у взрослых лиц. СПб. «Актуальные проблемы пульмонологии». М. 2000. С. 313-320
8. Коршевер Н.Г., Ситмбетов Д.А. Особенности адаптации военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в течение года // Воен.-мед. журн. – 2011. - №6. – С. 73 – 74.
9. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих на современном этапе. В кн.: Мельниченко П.И. Пневмония у военнослужащих: Прил. к 324му т. Воен.мед. журн. М.; 2003. 7–14.
10. Сердюков Д.Ю., Гордиенко А.В., Михайлов А.В., Козлов М.С. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями и пневмониями в командах молодого пополнения // Воен.-мед. журн. – 2015. -№10. – С. 11 – 14.
11. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С. Причинно-следственные связи при современной пневмонии. Сб. трудов « Актуальные проблемы пульмонологии». М.: 2000. С.320-326.
12. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М.: ООО "Премьер МТ", "Наш город"; 2007.
13. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономика и информатика. 2002. 480 с.
14. Чучалин А.Г Авдеев С.Н,. Тяжелая внебольничная пневмония.- Русский мед. Журнал.-2001.-Т. 9.-№5.-С.177-178
15. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХIвека, Научно-практический журнал Пульмонология №2 2015 с.133-142
16. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // Consilium medicum.-2002.-т 4.-№12.- С. 620 – 644
17. Шаповалова, И.М. Борисов, П.Е. Крайнюков, М.М.Шашина, Л.И.Лекарева Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных пневмококковой вакциной Научно-практический журнал Пульмонология №2 2012 с.78-81
18. Шепеленко А.Ф., Степанченко А.В., Воробец В.Г. Внебольничная пневмония у привитых вакциной "Пневмо23": особенности клиники, диагностики и лечения. Воен.мед. журн. 2008; 329 (9): 44–49.
19. Шутковский С.В. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению, Российский Медицинский Журнал -2012 №6 с.7-10
20. Ярославцев В.В., Сабанин Ю.В., Каськов О.В., Рыбин В.В., Рихтер В.В. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих внутренних войск МВД России: особенности эпидемического процесса // Воен.-мед. журн. – 2011. - №11. – С. 40 – 43.
21. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Guidelines from the Infections Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347–382.
22. Luna C.M. Community-acquired pneumonia: etiology epidemiology and outcome at a teaching hospital in Argentina//Chest.2000 Vol.118, №5 P1344-1354
23. Roson B. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria// Clin. Infect. Dis.2001 Vol.33, №2 P158-165.
24. Sanguinetti C.M., De Benedetto F., Donner C.F. GP management of community-acquired pneumonia in Italy the ISOCAP stady//Monaldi Arch. Chest. Dis. 2005 Vol.63, №1 P23-27
25. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138–1180