Viii. анализ данных анамнеза и объективного исследования

Факультет фундаментальной медицины

Кафедра неврологии

История болезни

Пациент Г.

Куратор:

студентка 401 группы

Ковчегина Е.С.

Преподаватель:

Захарова Мария Николаевна

Дата:

Подпись преподавателя:

Москва 2010 г.

I. Анамнестические данные

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

II. ЖАЛОБЫ

III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с июля 2009 г, когда впервые на фоне физической нагрузки почувствовал общую слабость и головокружение, были зарегистрированы цифры АД 240/180 мм рт ст. После зарегистрированного эпизода около месяца находился в стационаре по месту жительства, проходил курс антигипертензивной терапии с незначительной положительной динамикой, названия принимаемых препаратов не помнит.

Заболел остро 5 августа 2009 г, когда днем после физической нагрузки почувствовал слабость, головокружение, отметил нарушение речи (не мог выговаривать некоторые слова), ограничение движений в правой половине тела. Были зарегистрированы цифры АД 180/100 мм рт ст. Больной был переведён в НИИ Неврологии РАМН для проведения обследования и установления тактики лечения, где были проведены МРТ и КТ головного мозга.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общее состояние

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: вынужденное, поза Вернике-Манна.

Физическое развитие и состояние внутренних органов

Телосложение: правильное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Пигментации и депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Кожа нормальной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Ногти правильной формы, розового цвета, поперечной и продольной исчерченности нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение равномерное, преимущественно в абдоминальной области, болезненности при пальпации подкожной жировой клетчатки и крепитации нет. Отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируется, кожа над ними не гиперимирована.

Зев: бледно-розового цвета, неотечный. Миндалины не выступают из-под передних небных дужек.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен, безболезненны при пальпации. Кости: не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы: нормальной конфигурации, неотечны, безболезненны при пальпации, гиперемии кожи в области суставов нет. Несколько снижен объем движений в суставах левой кисти.

Система органов дыхания

Без патологий

Система органов кровообращения

В течение 15 лет отмечает повышение АД до 240/180 мм рт ст. На данный момент проходит курс лечения антигипертензивными средствами.

Система органов пищеварения

Без патологий

Органы мочеполовой системы

Функция тазовых органов сохранена.

Состояние психики

Пациент контактен, в сознании, ориентирован во времени и пространстве, наличие головной боли отрицает, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, явлений амнезии нет, общий эмоциональный фон нормален, к своему состоянию относится критически. Мимика живая, изложение фактов связное, последовательное.

Речь, гнозис, праксис

Речьне нарушена. Дизартрии, скандирования, монотонности, заикания, косноязычия не выявлено.

Алексии, аграфии, апраксии, агнозии не выявлено.

Функции черепных нервов

I пара. Аносмии, извращения ощущения запахов больной не отмечает.

II пара. Острота зрения без коррекции. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения в норме.

III, IV, VI пары. Зрачки круглые, одинакового размера, реакция на свет (прямая и содружественная) живая. Движения глазных яблок сохранены. Косоглазие и нистагм не наблюдаются.

V пара. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Функция жевательных мышц не нарушена. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный рефлекс сохранен.

VII пара. Функция мимических мышц сохранена, мимика симметрична. Симптомов орального автоматизма нет.

VIII пара. Со слов пациента слух не изменён, переносимость вестибулярных нагрузок нормальная.

IX, X пары. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое нёбо симметрично, удовлетворительно сокращается при фонации. Глоточный рефлекс сохранен. Нарушения вкусовой чувствительности пациент не отмечает.

XI пара. Функция трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не нарушена. Признаков атрофии нет.

XII пара. Отклонений языка не наблюдается. Язык подвижен. Атрофии и фасцикулярных подёргиваний не наблюдается.

Двигательные функции

Мускулатура: развитие нормальное, симметричное. Больной отмечает снижение объёма активных движений в правой половине тела. Тонус мышц слева сохранен, справа отмечается гипертонус. Двигательная активность слева сохранена, справа объем активных движений сильно ограничен. Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-лучевой, коленный, ахиллов повышены справа., их рефлексогенная зона расширена.

Рефлекс Россолимо, клонус-рефлекс - на правой руке

Симптом Бабинского отрицательный.

Чувствительность

Субъективно отмечает повышение температурной чувствительности справа, болевая, вибрационная, тактильная, сложные виды чувствительности (стереогноз, локализация, дискриминация), суставно-мышечное чувство не нарушены. Болезненности при пальпации нервов, корешков, перкуссии черепа и позвоночника не выявляется.

Координация движений

Нарушений точности и плавности движений, тремора при пальценосовой, указательной, пяточно-коленной пробе не выявляется.

Менингеальные симптомы

Светобоязни, ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского нет.

Вегетативные функции

Местных изменений температуры, окраски, трофических изменений кожи нет. Местный и рефлекторный дермографизмы красные в пределах нормы. Пиломоторные рефлексы сохранены. Потоотделение, слюноотделение, салоотделение в норме. Болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявляется. Со слов больного, наблюдаются эпизодические головокружения.

VIII. АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У больного имеется ряд симптомов, характерных для поражения внутренней сумки левого полушария