Система органов кровообращения
- Осмотр области сердца и сосудов:________________________________________
- При пальпации верхушечный толчок определяется:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
по характеру:___________________________________________________________
- другие виды пульсации в области сердца и по соседству с ним (сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация, пульсация печени):
______________________________________________________________________
- Условия труда:________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Питание:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Вредные привычки:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Перенесенные заболевания:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Семейный и наследственный анамнез:____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Аллергологический анамнез:____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ - Страховой анамнез:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Заболевания мужа имеет значение для выяснения возбудителя венерических
заболеваний, уточнение причин бесплодного брака________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Становление и течение менструальной функции: в каком возрасте появились
первые менструации и их характер; через какой промежуток времени они уста-
новились; изменился ли тип менструаций после начала полой жизни,родов,
абортов; характер месячных во время настоящего заболевания, если имеются
нарушения, то какого типа (аменорея,менорагии,метрорагии)________________
_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Половая функция - выяснить начало половой жизни, половое влечение и удов-
летворение, болезненность при сношении_________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Детородная функция: наличие беременностей и срок наступления первой бере-
менности от начала половой жизни; количество беременностей, их течение и
исход (роды, аборты в хронологическом порядке); течение родов и послеродо-
вого периода; перенесенные аборты, их характер, наличие заболеваний, связан-
ных с абортами_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Секреторная функция - бели трубные,маточные,шеечные,влагалищные, их ха-
рактер,консистенция,цвет,запах__________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. Объективное исследование больного (status praesens).
Общий осмотр.
- Состояние сознания:___________________________________________________
- Положение больного:__________________________________________________
- Телосложение:________________________________________________________
- Форма, равномерность зрачков, реакция зрачков на свет:____________________
_____________________________________________________________________
- Осмотр кожи (окраска, эластичность, влажность, кожные сыпи):______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Видимые слизистые оболочки:___________________________________________
- Ногти:_______________________________________________________________
- Температура тела:______________________________________________________
- Наличие отеков:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Развитие подкожного жирового слоя:_____________________________________
- Лимфатические узлы:__________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Суставы:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Состояние мышечной системы:__________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Перкуссия:
| Границы сердца | |||
| Правая | Левая | Верхняя | |
| Относительная тупость сердца |
- Границы сосудистого пучка:_____________________________________________
- При аускультации тоны сердца:__________________________________________
_____________________________________________________________________
шумы сердца:__________________________________________________________
проведение шумов:______________________________________________________
______________________________________________________________________
- Аускультация сосудов:_________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Частота сердечных сокращений:__________________
- Артериальный пульс: ритм:_____________________частота:_________________
напряжение:____________________________наполнение:____________________
величина:________________________форма пульса:________________________
дефицит пульса:_______________________________________________________
- Артериальное давление: правая рука:_________левая рука:___________________
(рабочее давление:________________________________)
Система органов пищеварения.
- Осмотр полости рта:___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Глотание:____________________________________________________________
- Осмотр живота (форма,симметричность,видимая перистальтика,участие в
акте дыхания, венозные коллатерали):____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Данные поверхностной ориентировочной пальпации живота:_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:_______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Размеры печени при перкуссии по Курлову:_______________________________
- Данные пальпации печени и желчного пузыря:_____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Аускультация живота:__________________________________________________
Система органов мочеотделения
- Осмотр области поясницы и надлобковой области:__________________________
_____________________________________________________________________
- Пальпация области проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря:________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Симптом Пастернацкого:_______________________________________________
Система органов кроветворения
- Пальпация лимфатических узлов:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Данные пальпации селезенки:____________________________________________
_____________________________________________________________________
- Перкуторные размеры селезенки:_________________________________________
Эндокринная система
- Данные пальпации щитовидной железы:___________________________________
_____________________________________________________________________
Состояние половых органов
- Осмотр наружных половых органов (характер волосяного покрова, больших и
малых половых губ, вход во влагалище, окраска, характер секрета, наличие
патологических процессов промежности, бартолиневых желез и т.д.)__________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Исследование при помощи зеркал для диагностики заболеваний влагалища (цвет, складчатость, патологические изменения), шейки матки (форма, цвет,
эрозия, полип, выделения из цервикального канала)_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Влагалищное исследование производится указательным и средним пальцем од-
ной руки определяем состояние мышц тазового дня, бартолиновых желез,
уретры, влагалищной части шейки матки, форму, консистенцию, поверхность,
состояние наружного зева______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Бимануальное исследование является основным методом распознавания заболе-
ваний матки, придатков, тазовой брюшины и ее клетчатки. При пальпации матки
определяется ее положение, величина, форма, консистенция, подвижность,
болезненность. Придатки и параметрит в норме не пальпируются. При наличии
опухолей указываем их величину, форму, подвижность, болезненность,
консистенцию_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Ректальное исследование по показаниям__________________________________
_____________________________________________________________________
V. Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании анализа жалоб_____________________________________________
______________________________________________________________________
данных анамнеза________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
и результатов объективного исследования__________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Диагноз основного заболевания:_________________________________________
______________________________________________________________________
- Диагноз осложнения основного заболевания:______________________________
______________________________________________________________________
- Диагноз сопутствующего заболевания:____________________________________
______________________________________________________________________
VI. План обследования пациента:
1.___________________________ 6.___________________________________
2.___________________________ 7.___________________________________
3.___________________________ 8.___________________________________
4.___________________________ 9.___________________________________
5.___________________________ 10.___________________________________
11.__________________________