Г совместный осмотр с рук отдела терапия №4 , д.м.н. Туганбековой С.К., рук. ОЭКГК Гайпова А.Э., лечащего врача Оразбаева Г.А.

Рекомендовано:

• С целью снижение уровня гиперфосфатемии, азотемии провести сеанс гемодиафильтрации!

• Продолжить ЗПТ, ночной АПД с комбинацией растворов дианил 1,36% 10,0 л 1 меш, дианил 2,27% 10,0 л 2 мешка ежедневно по 12 часов.

• Рекормон 6000,0ЕД/нед п/к, до целевого уровня гемоглобина;

• Коррекция вторичного гиперпаратериоза, гиперфосфатемии;

• Контроль уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и фосфора каждый месяц, каждый 3 месяца контроль уровня паратгормона в сыворотке крови;

• Контроль АД, уровня гликемии, выпиваемой жидкости, диуреза, гидробаланса, сухого веса, температуры тела ежедневно;

• «Д» наблюдение у врача нефролога, эндокринолога по месту жительства;

Консультации:

Эндокринолог, к.м.н. Ульянова О.В. от 22/02/17: Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Гипогликемическое состояние от 22.02.2017 года. Диабетическая нефропатия 5 ст по Mogensen. ХПН 3. ХБП 5. Хрониодиализ (2008 г). Перитонеальный диализ (2012 г). Диабетическая ретинопатия. Сопутствующий: Гипотериоз в стадии медикаментозной субкомпенсации. Вторичный гипетпаратериоз. Дефицит витамин Д. Идиопатическая гиперпролактинемия.

Рек-но:

• Инсулин хумалог перед едой утором – 3-5 ЕД, в обед – 3,5 ЕД, вечером – 3-5 ЕД, лантус утром - 6 ЕД и 22:00 - 6 ЕД п/к;

• Контроль уровня гликемии;

• увеличение дозы L- тироксина 100 мкг через день 125 мкг утром,

• увеличение дозы достинекса по ½ таб х 2 раза в неделю, постоянно;

• аквадетрим 5 капель ежедневно;

• через месяц контроль вит Д, кальция ионизи, фосфора, пролактина, через 2 месяца – ТТГ с осмотром эндокринолога;

ЛОР врача от 22.02.2017 года:Диагноз: хронический фарингит, обострение.

Рекомендовано: Полоскание горла отваром шалфея, ромашки 5-6 раз в сутки, наблюдение ЛОР врача по месту жительства.

Проведено лечение:

• Режим 2. Диета № 7+9, контроль АД, суточного диуреза.

• Программа АПД: дианил 1,36% 5,0 №1 +дианил 2,27% 5,0 №2. Объем залива 1800,0 мл;

• Гемодиафильтрация №1 (24.07.2016г)

• Пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 200,0 мл в/в кап;

• Аскорбиновая кислота 6,0 мл + физ р-р 4,0 мл в/в стр;

• Глюкоза 40% 30 мл в/в стр (20.07.2016 г при гипогликемии);

На фоне проведенной терапии: артериальное давление стабильное в пределах 120/80 -130/90 мм.рт.ст,, периферических отеков нет, суточный диурез от 300 мл до 350 мл в сутки,объем начального дренирования 30-125 мл, ультрафильтрация ≈ 2000,0 мл. Выписывается с улучшением под наблюдение эндокринолога, нефролога, эндокринолога и врача диализного отделения по месту жительства с рекомендациями:

• «Д» наблюдение у врача нефролога, эндокринолога и врача диализного отдела по месту жительства.

• Автоматизированный перитонеальный диализ в течение 12 часов с 19.00 до 07.00: дианил 1,36% 5,0 л №1+ дианил 2,27% 5,0 №2 (15 литров), объем разового залива - 1800 мл.

• Целевая ультрафильтрация 1000-2000мл/сут (при снижении ультрафильтрации в течение 3х суток подряд, увеличении веса более 1кг в течение 3х суток, отеках – звонить лечащему врачу!!

• Ежедневный контроль АД, выпитой жидкости, веса, температуры, ультрафильтрации (вести дневниковые записи).

• Диета с исключением легкоусвояемых углеводов, жирной, острой пищи, соленой пищи, копченостей, стол №9, с большим содержанием белка из расчета 1-1,2 г белка на 1 кг массы тела (нежирные сорта мяса, птицы, яичный белок). Дробное 4-5 разовое питание, небольшими порциями, исключить газированные напитки, соки с содержанием консервантов, алкоголь, продукты, содержащие кофеин. Ограничить продукты, содержащие большое количества калия: картофель, изюм, курага, орехи, бананы, ананасы, апельсины, мандарины, чернослив, сушеные яблоки, абрикосы. Ограничение продуктов, содержащих большое количество фосфора: молоко и молочные продукты, бобы, соя, фасоль, соевые продукты, сухой горох, чечевица, яйца, печень, ливер, рыба, пиво, кола, кофе, шоколад, орехи.

• Питьевой режим: не более 1000,0 мл в сутки, при отсутствии мочи и нарастании отеков - не более 500 мл в сутки.

• Профилактика простудных заболеваний, избегать переохлаждений, людных мест.

• Перевязка перитонеального катетера через день. Ежедневный контроль прозрачности перитонеального диализата.

• Инсулин Лантус 8.00 – 6-8 ед п/к , 22.00ч – 6 ед п/к, под контролем гликемии, с коррекцией дозы эндокринологом;

• Инсулин Хумалог за 15 мин до еды по 4-6 ед, под контролем гликемии, коррекция дозы по ХЕ.

• Диротон (или Лизиноприл) 10 мг по 1 таб х 2 р/д (08.00,20.00) – длительно, под контролем уровня АД, калия крови, с коррекцией дозы нефрологом по месту жительства.

• Амлодипин (или нормодипин, или норваск) 5 мг 1 таб х 2 р/д (08.00,20.00) – длительно, под контролем уровня АД, пульса, ЭКГ, с коррекцией дозы нефрологом по месту жительства.

• L-тироксин 100 мкг в день утром натощак, длительно.

• Достинекс ½ таб 2 раза в неделю на ночь под контролем ТТГ, пролактин, вит.Д через 2 месяца с повторной консультацией эндокринолога.

• Аквадетрим 5 капель внутрь ежедневно;

• Рекормон (бесплатно!) по 2000МЕ п/к х 3 раз в неделю по вторникам постоянно – для поддержания целевого уровня НВ до 110 г/л; коррекция дозы по уровню гемоглобина, гематокрита, ферритина. При снижении уровня сывороточного железа – начать заместительную ферротерапию (космофер или венофер – бесплатно! Выдача препарата по месту жительства) на фоне введения эритропоэтина.

• Минпара 30 мг 1 раз в сутки, ежедневно.

• Контроль ОАК 1 раз в месяц. Биохимический анализ (креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий, печеночные пробы) 1 раз в неделю. Кальций общий, фосфор крови 1 раз в 2 недели. Паратгормон крови 1 раз в 3 месяца. ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в 3 месяца.

При ухудшении общего состояния, высоком артериальном давлении, высокой температуре, изменении цвета диализата, при воспалении места выхода перитонеального катетера, выраженных отеках настоятельно рекомендуется вызвать бригаду «скорой помощи» или обратиться к нефрологу по месту жительства с решением вопроса о срочной госпитализация в ННМЦ г Астана.

Леч.врач Оразбаев Г.А.