Преодоление акустико-мнестической афазии

Как уже говорилось выше, при этой форме афазии из-за нарушения слухоречевой памяти на ее нейронном, корковом уровне возникают расстройства понимания серийно органи­зованного высказывания. При этом наблюдаются трудности удержания в памяти воспринимаемых на слух серий слов (как не связанного смыслом простого перечисления слов, напри­мер ухо, лес, рак, так и серии слов, входящих в предложения). Больные с акустико-мнестической афазией успевают «запо­мнить» из 3—4 слов первое и последнее слово, не удерживая в памяти «центральные» слова (например, из серии слов «суп», «нос», «рак», «кот» больной после небольшой паузы сможет повторить лишь слова суп и кот, а если паузу увеличить, то и эти слова «сотрутся» из его слухоречевой памяти). Причем ин­теллект и все другие виды памяти (зрительная, тактильная, на события жизни и т.п.) у больного сохранены. Больной не успе­вает «схватить» все элементы предложения, поэтому отвечает невпопад, теряется во время беседы с двумя, тремя собеседни­ками, говорящими в быстром темпе, с трудом понимает речь по радио и телевидению, не может записать под диктовку чу­жой адрес, номер телефона и т.п. Однако этим его речевые трудности не ограничиваются. Больному необыкновенно труд­но вспоминать названия предметов (амнестические труднос­ти), действий, дат, простых чисел, прилагательных и наречий, нередко он заменяет их другими словами, относящимися прямо или косвенно к искомым словам. Так, вместо «мальчик читает» больной может сказать «человек чем-то занимается, очень хороший человек, умница, маленький» и, понимая, что нашел неточные слова, просит подсказать ему точные. Повто­рение отдельных слов, чтение несложного текста, запись от­дельных слов под диктовку остаются сохранными.

При этой форме афазии нарушается объем слухоречевой памяти, обусловленный, вероятно, тем, что поле 21 височной доли коры головного мозга является и зоной перекрытия ви­сочной и затылочной доли (поле 37) и в то в же время получает постоянную активацию от «задних» подкорковых отделов, их ядер и восходящих и нисходящих проводников, которые вследствие нарушения коры головного мозга вторично снижа­ют свою активацию. Кроме того, нельзя забывать, что при вос­приятии речи на слух в клишеобразной ситуативной речи выпадает в слове восприятие неударных слогов, а во фразе — малоинформативных слов и акцентируется внимание на слове интонационно выделенном, на которое «падает» логическое ударение, оно может стоять как в начале, так и в конце устного «текста» собеседника. Все эти задачи осуществимы в процессе подготовительных заданий, некоторые из которых мы приво­дим.

В разделе «Преодоление акустико-мнестической афазии» сборника упражнений «Коррекция сложных речевых рас­стройств» (стр. 236—266) предлагается система заданий (всего 56 заданий), помогающих постепенно расширить у больного объем слухоречевой памяти, что облегчает ему преодоление амнестических трудностей при нахождении названия предме­тов и действий. Основными «рычагами» и «костылями» в пре­одолении акустико-мнестической афазии являются не только сохранный фонематический слух на отдельные звуки речи, не только относительно сохранная устная речь больного, сохран­ность чтения и письма на уровне отдельных слов, но и: 1) зри­тельная память; 2) воспитание прогнозирования и планирова­ния воспринимаемой речи с опорой на зрительное восприятие предметов; 3) восстановление представления о качествах пред­мета или действия; 4) соотнесение предмета с категорией, к которой он относится, например, обувь, овощи и т.п., назва­ния городов, стран и т.п.; 5) удержание в памяти разной степе­ни сложности чисел.

В процессе письма у больных возникают трудности не только в нахождении слова, но и в нахождении нужного окон­чания существительных в косвенных падежах, согласовании в роде и числе глаголов и существительных, трудности употреб­ления местоимений. Желательно, чтобы больной начал схема­тически рисовать предметы, изображенные на рисунках посо­бия, уточняя и называя их детали (например, стол — письмен­ный стол, это его ножки, не ноги, а ножки. Это крышка стола, на ней пишут. Крышки бывают и у других предметов, но у них другие функции. Ящики стола и т.д. А это кочан капусты. Это листья капусты. Внутри кочана кочерыжка. Кочан круглый. Крепкий. А бывает рыхлый. Капуста бывает свежая... и т.д.). Эти упражнения, закрепленные схематичным рисунком боль­ного, содействуют преодолению амнестических трудностей.

Особое место в системе преодоления амнестических труд­ностей занимают задания на составление кратких письменных предложений, записанных больным по схеме: кто? что делает? где? куда? зачем? и т.д. В этом сказывается роль лобной доли.

подлежащее------------------ > сказуемое------------ > дополнение и т.д.

Их цель — ограничить многоречивость больного, приучить его к контролю, планированию высказывания по простой сю­жетной картинке, к точности выбора слов, после чего можно перейти к составлению несложных текстов по сериям карти­нок, а затем к самостоятельному написанию рассказов по реп­родукциям (открыткам) бытовых картин русских и зарубежных художников, желательно с юмористическим или историческим сюжетом, чтобы больному было интересно самостоятельно ра­ботать. Рассказ по репродукции больной может написать в те­чение нескольких дней, уточняя детали картины, эпоху, в ко­торую жил художник, и время, им изображенное.

Больные с акустико-мнестической афазией крайне тяжело переживают свой речевой дефект. Иногда они трудны в обще­нии, но отличаются очень высокой трудоспособностью, стрем­лением преодолеть болезнь и в большинстве случаев успешно справляются с этой задачей. Больные с этой формой афазии являются самыми перспективными, возвращаются к работе даже писателя, литературоведа и режиссера, для которого слухоречевая память в работе с актерами в высшей степени значи­тельна.

Приведем примерную последовательность заданий. Задание. Потренируйте зрительную память. Посмотрите на рисунки, закройте их и вспомните, что вы видели.

Булка, суп, яблоко, кувшин, масло, конфеты.

Задание. Посмотрите на рисунки, закройте их и вспомните, что вы видели. Первый ряд рисунков; второй ряд рисунков; третий ряд рисунков.

Рука, арбуз, сахар; флаги, конфеты, цветы; заяц, щука, щенок.

Задание. Помогите больному показать два рисунка из трех, а затем три рисунка из четырех. Сделайте разные комбинации в последовательности рисунков.

Задание. Задание рассчитано на 5 занятий. Прочитайте предложения из трех слов (вопросы: кто? что делает? кого? что? чем?). Найдите их на рисунках. Подчеркните глагол в предложениях. Запишите эти предложения под диктовку.

Мальчик гонит корову в поле. Девочка бегает на коньках. Мама кормит дочку манной кашей. Она держит дочку на коле­нях. Дети выпускают белку из клетки.

Задание. Задание рассчитано на 10 занятий. Попросите больного найти по два числа 7, 2; 6, 5; 9, 4; 8, 3; 1, 7; по три числа 2, 6, 7; 5, 6, 9; 8, 6, 3 и т.д.

Задание. Задание рассчитано на 10 занятий. Попросите больного срисовать вертикально и горизонтально расположен­ные прямоугольники, понять, что большинство окружающих нас предметов имеют форму прямоугольника, квадрата, круга и овала. Попросите сначала срисовать прямоугольники: фла­жок, зеркало, стол, стул, тетрадь, окно, дверь, а затем продол­жить дорисовывание различных геометрических фигур до схе­матического изображения предметов. Предложите больному рассмотреть рисунки в разных разделах «Пособия» и схематич­но их дорисовать, выделяя и дорисовывая основные признаки предмета.

Задание. Существует множество интонаций, которые делят речь на определенные отрезки в два слова, в три слова и т.д.

Эти отрезки соответствуют речевому дыханию и имеют особые виды интонации: интонацию начала и интонацию конца и на­зываются синтагмами. Проследите ритм этой интонации при перечислении порядкового счета, названий дней недели и ме­сяцев года:

Один-два, три-четыре, пять-шесть, семь-восемь, девять-де-сять; понедельник-вторник, среда-четверг, пятница-суббота-воскресенье; январь-февраль-март; апрель-май-июнь, июль-август-сентябрь, октябрь-ноябрь-декабрь.

Обратите внимание больного на то, как его голос то повы­шается, то понижается. Запишите эти самые простые синтаг­мы под диктовку сначала по два, а затем по три, то есть январь-февраль-март, июль-август-сентябрь. У этих синтагм твердая временная последовательность.

Задание. Запишите под диктовку номера телефонов:

121-13-31, 921-11-29, 256-59-41, 291-17-80, 132-88-44, 945-54-19, 634-31-87, 281-32-18, 905-15-51, 593-39-25 и т.д. (дикто­вать можно как телефоны знакомых людей, так и придуман­ные).

Задание. Запишите под диктовку примеры:

35+16+27= , 74+18+55= , 432+18= , 587+48= , 826-35= , 967-89= и т.д.

Задание. Запишите под диктовку, а затем по памяти имена, отчества и фамилии знакомых людей.

Задание. Запишите под диктовку имена, отчества и фами­лии известных писателей и поэтов.

Иван Андреевич Крылов, Александр Сергеевич Пушкин, Лев Николаевич Толстой, Иван Сергеевич Тургенев, Алексей Максимович Горький, Владимир Владимирович Маяковский и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что больной должен «знать», «прогнозировать» «тематику» задания, опираясь либо на предметные и сюжетные рисунки, либо на числа, фамилии, имена и т.п.

Преодоление аграмматизма при акустико-мнестической афазии описано в работах Ж.М. Глозман, Н.Г. Калиты, Л.С. Цветковой и других авторов.

В заключение этого раздела считаем необходимым под­черкнуть некоторые особенности лексического состава речи больных с амнестико-семантической и акустико-гностическои афазиями, что нужно учитывать при понимании некоторых сторон их речевых расстройств, а следовательно, при выборе соответствующих приемов их преодоления, а также при вопро­се о неназойливом использовании схемы предложения при эф­ферентной моторной и акустико-мнестической афазиях.

Больные с акустико-мнестической афазией чрезвычай­но многоречивы, что объясняется стремлением довести свою мысль до слушателя. Больные осознают, что собеседник за­трудняется в понимании их речи, и пытаются подобрать более точные слова для передачи замысла высказывания, но не нахо­дят этих слов и вторично или третично пытаются найти подхо­дящие слова, которые зачастую заменяются либо местоиме­ниями, либо неудачно найденным словом. Схема предложе­ния, сюжетные рисунки и «слова для справок», данные к рисункам, среди которых больной может найти нужное слово (опять-таки при помощи чтения!), своими рамками и вопроса­ми организуют его речь, восстанавливают функцию называния предмета, действия или его качества, ограничивают его рече­вую активность, восстанавливают необходимое для общения ядро лексикона. Первоначально больному предлагаются ри­сунки на сугубо бытовые темы.

При эфферентной же моторной афазии схема предложе­ния содействует развертыванию фразы, акцентируя его внима­ние на так называемой группе сказуемого. Кстати, надо по­мнить, что аграмматизм этих двух форм афазий весьма разли­чен. Если больные с ЭМА как бы игнорируют флексии ко-семантической афазии тем, что при последней нарушается прежде всего ядро лексикона, о чем свидетельствует обилие вербальных парафазии, не наблюдаемых при амнестико-се-мантической афазии. Изучение вербальных парафазии, про­веденное Э.С. Бейн (1977, 1961), И.Т. Власенко (1990), мно­гократно наблюдаемых и собираемых нами, показывает, что вербальные замены у больных с акустико-мнестической афа­зией изящны, абстрактны, не всегда объяснимы, например, «Спрячь хлеб в гардероб», «Волк увидел охотников и деликатно скрылся в кустах», стена — «простыня» и т.п. Как показал про­водимый нами эксперимент, при использовании ассоциатив­ного словаря русского языка больных с разными видами афа­зии (к сожалению, не опубликованного), при акустико-мнес­тической афазии страдают прежде всего ближние лексические ассоциативные связи, и весьма сохранны редкие, далекие ассо­циативные связи: рука — «позвольте вашу ручку», «ручки для поцелуев», «прелесть»; герой — «в романе, на сцене, в кино»; актер — «шут, парик» и т.п. Наиболее полно особенности на­рушения словесного мышления взрослых и детей с наруше­ниями речи освещены в работах И.Т. Власенко (1973, 1990).

Этими семантическими особенностями больных и продик­тованы помещенные в нашем пособии «Коррекция сложных речевых расстройств» задания, в том числе и по восстановле­нию у них речевых ассоциаций, конкретизации инварианта значения слова и многозначности слов. Э.С. Бейн считала, с чем согласны и мы, что в амнестических трудностях больных с акустико-мнестической афазией лежат и стертые представле­ния о звуковом составе слов, легко заменяемых более частот­ными местоимениями и глаголами. Это может объясняться и тем, что очень часто наблюдается комплексная акустико-гнос-тическая и акустико-мнестическая афазия, при которой неред­ко либо спонтанно восстанавливается фонематический слух, либо по преодолении нарушений фонематического слуха в процессе логопедических занятий выявляются все признаки акустико-мнестической афазии. Акустико-мнестическая афазия у правшей и левшей абсолютно одинакова и весьма пер­спективна в плане ее преодоления в течение полутора-двух лет систематических занятий, опирающихся на раннем этапе прежде всего на феномен смыслового прогнозирования в про­цессе ситуативной речи, а на поздних этапах на восстановле­ние чтения и написание сложных текстов по репродукциям картин, то есть на освоение всего объема лексикона родного языка в процессе планирования высказывания и изжития воз­можно скрытых следов нарушения фонематического слуха, явно участвующего в реализации письменной речи.