При черепно-мозговой травме и афазиях

СОСУДИСТОЙ ЭТИОЛОГИИ

Приведем дословно общие рекомендации Т.А. Доброхото­вой для нейропсихологического оказания помощи тяжелым больным, нуждающимся в длительном восстановлении психи­ческой деятельности после крайне тяжелой травмы головного мозга, рассчитанные на оживление ВПФ как правого, так и ле­вого полушарий (1991). Их следует рекомендовать и для вос­становления больных с сосудистой афазией в первые дни пос­ле инсульта.

«В результате трагических обстоятельств мозг пациента оказался значительно поврежденным, что предопределило длительность бессознательного состояния и необходимость со­ответствующих реанимационных мероприятий. Возвращение сознания в таких случаях часто оказывается длительным про­цессом, который заключается в постепенном восстановлении отдельных психических функций.

Первые дни (а иногда и недели) после выхода из угрожаю­щего для жизни состояния больной периодически лежит с открытыми глазами, реагирует только на телесные раздражители, не реагирует, когда к нему обращаются. Затем изредка начина­ет следить глазами за окружающими, появляется эмоциональ­ная реакция на близких. Постепенно начинает понимать обра­щенную речь, затем делает попытки отвечать. В дальнейшем медленно возвращается память, восстанавливается понимание ситуации, местонахождения и текущего времени.

Необходимо помочь больному восстановиться до макси­мально возможной при такой патологии степени — последова­тельно: до восстановления контакта с окружающими, затем — возможности самообслуживания, далее — возвращения спо­собности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщатель­ного постоянного ухода и наблюдения за больным необходимо помочь ему восстановить не только биологическое, но и пси­хическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планиро­вать, оценивать свои действия и добиваться желаемых резуль­татов.

Основная задача на первом этапе — привлечение внимания больного, что достигается предъявлением ему различных ося­зательных, слуховых и зрительных раздражений. Авторы реко­мендуют:

1) Активно ведите себя у постели больного: не только обра­-
щайтесь к нему, но и не стесняйтесь поглаживать, похлопы­
вать, а иногда и теребить больного. Можно вкладывать в его
руку различные по упругости, форме, поверхности предметы —
гладкие, шершавые, колючие, а также холодные, горячие, теп­-
лые. Раздражайте то правую, то левую руку. Воздействие
можно усилить одновременным поглаживанием и массажем.

2)На больного благоприятно влияют магнитофонные за­-
писи, где очень знакомые больному голоса ведут речь о боль­
ном, в том числе на тему о несчастном случае, с выражениями
сочувствия и пожелания выздоровления. Полезно прослушивание разнообразной по стилю, в том числе любимой ранее музыки. При этом варьируйте громкость и тембр звука.

3) Следует стараться показать больному радость от встречи
с ним. Попав в поле зрения больного, перемещайтесь, чтобы
спровоцировать движения взглядом. Эти действия сочетайте с
обращениями к больному, простыми просьбами.

4) Если у больного нет признаков понимания обращенной
речи, не молчите у его постели, постоянно рассказывайте ему о
чем-то, комментируйте свои действия, спокойным голосом
поговорите с ним о несчастном случае, сегодняшнем положе­
нии, перспективах.

5) Время от времени просите больного что-нибудь сделать
(начиная с простых инструкций — открыть рот, показать язык,
открыть или закрыть глаза, пошевелить рукой или ногой, по­
жать руку, повернуться и т.д.).

6) Перед тем как кормить больного, спрашивайте, хочет ли
он есть. Вкладывайте в руку больного фрукты или хлеб (если
восстановлено глотание), подносите их вместе с рукой больно­
го к его рту, чтобы восстановить хотя бы элемент самостоя-­
тельного кормления.

7) Когда появилась эмоциональная реакция на близких,
желательны (если это возможно) визиты приятных ему знако-­
мых лиц, друзей. Предварительно предупредите их, что в при-­
сутствии больного следует не молчать, а обязательно разгова­
ривать с ним на разные, в том числе интересовавшие его до бо­
лезни, темы, вести себя привычным образом. Когда больной
начинает понимать обращенную речь, необходимо терпеливо
разнообразить уже выполняемые инструкции, например про­
сите не просто пожать руку, а сделать это два раза, не просто
пошевелить рукой, а согнуть или разогнуть ее в локте; взять ка-­
кой-нибудь предмет, выбрать его из предлагаемого набора
предметов. Задайте простые вопросы: где окно и т.д., чтобы
больной показывал пальцем или взглядом требуемый объект.

8) При показе фотографий и рисунков рассказывайте о том, что на них изображено, просите больного показать действующих лиц, отдельные предметы и детали. Можно, предлагая фотографии самого больного, сделанные в разном возрасте, просить его показать, на какой фотографии он моложе, какая фотография последняя и т.д.

9) Предварительно и во время умывания, чистки зубов, причесывания, вытирания крошек с лица больного показывай­те ему зеркало, побуждайте его совершать эти действия само­стоятельно. Читайте больному вслух известные до травмы стихи. Предлагайте показать больному буквы и цифры, пред­ложенные ему на выбор, затем — отдельные слова и предложе­ния, написав на листе два слова — «да» и «нет», побудите его ответить на простые вопросы, требующие согласия и несогла­сия. Возможные пожелания больного запишите на одном листе (например, «хочу есть», «хочу пить», «хочу в туалет») и, спрашивая, что он хочет, предлагайте сделать выбор.

10)Попытайтесь добиться выполнения простых мате-­
матических действий — напишите их на бумаге (например,
5+5= ...), попросите написать ответ. Или спрашивайте у боль-­
ного «Сколько будет...?» — и предлагайте выбрать правильный
ответ из заранее заготовленной серии цифр.

11)Восстановление речи может быть коротким или долгим
в зависимости от особенностей поражения мозга. После появ-­
ления «мычания», отдельных нечленораздельных звуков, сло­
гов, шепота прикладывайте все усилия к совершенствованию
его устной речи. Присутствуйте на логопедических занятиях,
постарайтесь овладеть хотя бы некоторыми из наиболее важ-­
ных приемов.

12)В его присутствии обсуждайте различные темы, интере­-
сующие больного, добиваясь включения его в беседу.

13)Спрашивайте у больного не только о его желаниях, но и
о предстоящих в недалеком будущем событиях. Намечайте
вместе с ним на какой-нибудь час, например, принятие пищи
и спрашивайте, сколько времени до этого осталось.

14) Просите больного перечислить события прошедшего дня в их последовательности (начинать следует с меньших про­межутков, например с часа).

15) Просите вспомнить детали какого-нибудь недавно про­исходившего события, например, что он ел на завтрак, кто к нему приходил и о чем была беседа».

Последние рекомендации Т.А. Доброхотовой совпадают с рекомендуемыми нами приемами восстановления речи при эфферентной и других формах афазии.

Мной совместно с Т.А. Кучумовой (1997) обобщен опыт преодоления афазии на раннем этапе после тяжелой черепно-мозговой травмы у 176 больных, получивших травму при до­рожно-транспортных происшествиях и в других ситуациях.

Общая картина состояния больных с афазией сразу после травмы головного мозга состояла из диашиза, амнезии ситуа­ции получения травмы, дезинтеграции всех видов речевой дея­тельности. Многие больные находились в коматозном состоя­нии в течение нескольких недель, нуждались в искусственном дыхании и т.п. В первые дни (а иногда и недели) после череп­но-мозговой травмы наблюдалась дезориентация больных в месте и времени, психомоторное возбуждение или инактивность, адинамия.

По мере спада отека мозга и общего улучшения состояния больных менялась картина их речевого расстройства, однако в большинстве случаев уже в первые дни после травмы можно было определить форму афазии. Если в первые дни (реже неде­ли) у 65—70% больных наблюдалась тотальная афазия, то к концу первой недели можно было говорить о комплексной афазии с преобладанием того или иного четкого синдрома афазии.

Занятия с больными после черепно-мозговой травмы начи­нались на 2—3-й день после травмы или выхода больного из коматозного состояния еще в реанимационном отделении. Это вызвано тем, что больные находились в состоянии нервногошока, тяжелейшей ситуационной психотравмы, «вхождение» в которую нередко препятствовало активному участию больного в коррекционно-педагогической работе логопеда.

В процессе первой «беседы» даже с самыми тяжелыми больными нередко наблюдались речевые реакции пациента в виде непроизвольной активации акустического внимания, сти­мулирующего восстановление понимания речи на слух (М.К. Шохор-Троцкая, 1972; М.К. Бурлакова, 1991). По мере выхода больных из тяжелого соматического состояния с ними налажи­валось речевое общение, заключавшееся в выполнении боль­ным простых заданий.

Создание установки на восстановление речи являлось ос­новной задачей самого первого этапа (первая неделя после травмы) восстановительного обучения. Воспитание установки на восстановление вытесняет в сознании больного психологи­ческий шок, психотравму, депрессию.

Через две недели после травмы тотальная афазия наблюда­ется лишь у 10%, комплексная — у 23—25%, а через 3—4 неде­ли у 40% оставались уже лишь признаки стертой формы афа­зии, у 53% речь становится нормальной, и лишь у 5—10% со­хранялись относительно стойкие афферентная или эфферентная моторные афазии иногда с компонентом дина­мической афазии, весьма успешно редуцировалась акустико-гностическая сенсорная афазия с акустико-мнестическим компонентом.

Перейдем к вопросам восстановления больных с сосуди­стой этиологией.

Приведем краткий текст Л.Г. Столяровой в методических рекомендациях по «Реабилитации больных с афазией, возник­шей вследствие мозгового инсульта» (1977):

«Нарушения мозгового кровообращения нередко оставля­ют дефекты, приводящие больных к инвалидности, — спасти­ческие парезы, нарушения координации, афазии. Преодоле­ние этих дефектов и реабилитация таких больных представляют известные трудности и требуют упорной работы как специ­алистов по восстановлению, так и самих больных. Методы реа­билитации больных с двигательными нарушениями изложены в специальном методическом письме «Реабилитация больных с постинсультными параличами и парезами» (Минздрав СССР, Москва, 1976 г.). В настоящем письме будут освещены вопро­сы реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта.

Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплекса клинических факторов, таких, как тяжесть и распространен­ность основного заболевания, характер нарушения мозгово­го кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состоя­ния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, состоя­ние непострадавших отделов мозга. Последнее, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е.В. Шмидт, 1954; Р.А. Ткачев, 1955, 1961; И.М. Тонконогий, 1968; Л.Г. Столярова, 1973).

При лечении больных с афазией нельзя поэтому ограничи­ваться общим терапевтическим комплексом, обычным при ве­дении сосудистых больных (покой, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и т.д.). Как показал опыт многих специ­алистов, лишь при использовании педагогического (логопеди­ческого) направленного воздействия на процесс восстановле­ния речи удается достижение его достаточной эффективности. Организационные вопросы работы с больными афазией. Первостепенным является вопрос о сроке начала и продолжи­тельности восстановительной терапии. Общепринятым в на­стоящий момент является представление о необходимости в большинстве случаев афазии раннего начала и длительности срока восстановительной терапии. Если работа ведется с пер вых месяцев, а лучше недель и дней с момента инсульта, при прочих равных условиях удается достичь более высоких ре­зультатов. Кроме того, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстанов­ление по наиболее целесообразному пути, то есть имеет и про­филактическое значение.

Можно рекомендовать средний двух-трехмесячный срок стационирования больных с последующим продолжением ле­чения в амбулаторных условиях. При такой организации про­цесса реабилитации обеспечивается раннее начало восстано­вительных мероприятий, а также соблюдается принцип преем­ственности стационарной и амбулаторной логопедической помощи. Желательны повторные до 3—4 раз стационирования больных после 6—12-месячного перерыва, то есть повторные циклы обучения или последующие занятия в амбулаторных ус­ловиях. Часто достичь положительных результатов можно лишь при работе с больными в общей сложности в тече­ние 1—2 лет и более» (стр. 3—4).

Подводя итоги по проблеме стратегии перестройки нару­шенных ВПФ при нарушениях сосудистой патологии головно­го мозга, мы еще раз подчеркнем, что стратегия перестройки ВПФ должна ориентироваться на: 1) сохранность кровообра­щения в вертебро-базиллярной системе, снабжающей заты­лочную долю, отчасти задние отделы височной и теменной долей, стимуляцию включения коллатерального кровообраще­ния сохранных отделов коры головного мозга; 2) сохранность ВПФ субдоминантного по речи правого полушария у правшей, создающую возможность ориентации в пространстве, в ситуа­ции болезни и тем самым содействия формированию установ­ки на преодоление двигательных и речевых расстройств; 3) со­хранность удивительной системы проводящих путей, соединя­ющих не только оба полушария головного мозга, но и всю систему первичных, вторичных и третичных полей всех функ­циональных блоков головного мозга человека, т.е. опора напредлагаемую нами «плазную разметку» нарушенных и сохра­ненных ВПФ и соответственно нарушенных и сохраненных долей и полей коры головного мозга. «Плазная разметка» — вводимый нами термин спланированной перестройки нару­шенных ВПФ головного мозга.

Эти три «кита» лежат, по нашему мнению, в основе мно­гократно употребляемого А.Р. Лурия и Э.С. Бейн термина «перестройка» ВПФ при преодолении всех форм афазии.

Учение о проводящих путях мозга в онтогенезе человека представляет собой ключ к решению целого ряда теоретичес­ких и практических проблем медицинской науки.