Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме

От своевременности и правильности установки диагноза той или иной формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) зависит не только тактическое поведение медицинского персонала, но и зачастую жизнь пострадавших. В связи с этим первостепенное значение приобретает правильность построения диагностических исследований, их объем, сроков и последовательности.

Последовательность проведения диагностических мероприятий у пострадавших с острой ЧМТ и ее последствий :

1. Хирургический осмотр с обязательным документальным указанием видов повреждений, их размеров, локализации. Четкое описание мест приложения травмирующих агентов и их характеристика необходима для клинической «реконструкции» биомеханики травмы.

2. Неврологический осмотр – ведущий метод диагностики. В связи с этим в условиях неспециализированного стационара привлечение невропатолога является непременным условием.

3. Дополнительные методы инструментальной диагностики должны проводиться в порядке от простого к сложному. В первую очередь обзорная краниография, как минимум в двух проекциях и эхоэнцефалоскопия. Дополнительные обзорные, контактные прицельные, тангенциальные прицельные краниограммы производятся по показаниям и после анализа основных.

4. В стационарах, располагающих компьютерными или магниторезонансными томографами, проведение данных исследований обязательно. Однако, если в силу различных причин, в том числе и организационных, томография может быть выполнена с большой задержкой, проведение диагностических мероприятий не должно быть приостановлено.

5. Проведение каротидной ангиографии целесообразно лишь в тех случаях, когда состояние больного позволяет ее выполнить и имеется достаточно подготовленный персонал.

6. Методом выбора для диагностики внутричерепных гематом у пациентов с открытым родничком является нейросонография (НСГ), у более старших детей, можно считать трефинацию черепа, т. е. наложение поисковых фрезевых отверстий.

7. Другие методы лучевой и иной диагностики используются на протяжении течения травматической болезни головного мозга и последствий черепно–мозговой травмы. Они более подробно будут рассмотрены ниже.

Краниографияотносится к неинвазивным методам исследования и применяется у детей в первую очередь. Обычно достаточно краниографии в двух стандартных проекциях – боковой и прямой (передней или задней).

При интерпретации рентгенограмм необходимо обращать внимание на форму и размеры черепа, выраженность дуг его свода и основания, толщину костей, наличие и степень выраженности пальцевых вдавлений и сосудистых отметок, соответствие их возрасту, состояние швов и родничков.

У детей наиболее часто встречаются следующие виды переломов черепа: неполные, полные, вдавленные, оскольчатые, раздробленные, дырчатые, расхождения швов и др. Диагностика оскольчатых вдавленных переломов в большинстве случаев не представляет трудностей и характеризуется наличием крупных костных отломков и трещин, расходящихся в разных направлениях.

Вдавленные переломы проявляются ограниченным повреждением свода черепа в виде импрессионных и депрессионных переломов. Линейные переломы – наиболее часто встречающиеся виды повреждений костей при ЧМТ у детей. Диагностика их основана на 5 рентгенологических признаках: прозрачность, зигзагообразность, или наоборот прямолинейность, узость просвета, симптом раздвоения. Основным симптомом линейных переломов, является также расхождение черепных швов.

Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов.

Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. « растущие переломы ( синоним – « лептоменингеальные кисты» ). Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка.

Эхоэнцефалоскопия. Метод эхоэнцефалоскопии (т. е. метод диагностики заболеваний мозга с помощью ультразвука), разработанный и впервые примененный в 1955 г. шведским нейрохирургом Leksell,основан на принципе отражения ультразвука на границе раздела структурных образований с различным акустическим сопротивлением.

Помещенный в височной области прибор генерирует ультразвуки и принимает их отражение. Отраженные в форме колебаний электрического напряжения звуки регистрируются на осциллоскопе в виде поднимающихся над изолинией пиков: начальное и конечное эхо отражается от костей черепа, среднее эхо – от срединных структур (прозрачная перегородка, фалькс, медиальная поверхность больших полушарий ).

Смещение срединных структур (М-эхо) определяют следующим образом: из большей дистанции до М-эхо вычитают меньшую и полученную разность делят пополам. Величину смещения можно вычислить и по отношению к «средней линии» головы. Для этого определяют несоответствие полученных данных при эхолокационном режиме и при трансмиссионном исследовании.

Нейросонография (НСГ) – в нейрохирургии нашла разностороннее применение:

1. С диагностической целью его можно применять только у грудных детей. Через открытые роднички полость черепа и мозговая структура могут быть изображены в прямых и боковых проекциях.

2. Через расширенное фрезевое отверстие с помощью этого метода можно быстро проанализировать интракраниальную ситуацию.

3. Данный метод позволяет в ходе внутричерепной операции хорошо контролировать границы между здоровыми и патологически измененными тканями, что повышает радикальность вмешательства.

4. Дает возможность оценить структуры головного мозга в режиме реального времени.

5. Относительно безвреден.

6. Позволяет осуществить принцип «аппарат к больному» (наличие переносной и передвижной аппаратуры).

7. Возможно проведение многократных исследований для мониторинга внутричерепного состояния.

8. Отсутствует специальная подготовка для пациентов.

Церебральная ангиография (ЦА) впервые предложена в 1927 г. лиссабонским невропатологом E. Monitz. В России первую церебральную ангиографию произвели в 1930 г. Б. Г. Егоров и М.Б. Копылов.

Огромное значение для развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953), предложившего метод чрескожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через нее магистральных сосудов других органов и систем. Церебральная ангиография при ЧМТ является основной уточняющей методикой в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерными или магнитно-резонансными томографами. В ряде случаев после выполнения КТ или МРТ возникают ситуации, когда дополнительно все же необходимо проводить церебральную ангиографию, в частности при обнаружении внутримозгового кровоизлияния в проекции расположения сосудов, для уточнения источника гематомы.

Рентгеновская компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) была изобретена в 1972 г. английским ученым Годфри Хаунсфилдом. В 1979г. ему и Алену Кормаку за это достижение была присуждена Нобелевская премия.В настоящее время существует две технологии сканирования (обычная и спиральная), которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования. КТ – метод, основанный на измерении разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями головы: покровными тканями, костями черепа, белым и серым веществом мозга, ликворными пространствами. Основным результатом сканирования является регистрация детекторами ослабленного рентгеновского излучения и вычисление коэффициентов ослабления. Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда (Hounsfield units, HU). Единицы Хаунсфилда образуют шкалу, в которой за ноль принят коэффициент ослабления воды, а нижняя граница (- 1000 HU) – соответствует коэффициенту ослабления воздуха, верхняя ( +1000 HU) – соответствует ослаблению в компактном слое кости. Верхняя граница шкалы вариабельна и определяется разрешающей способностью аппарата и может достигать + 3000 – 4000 HU. В настоящее время КТ – одна из самых достоверных неинвазивных методов исследования, которая дает наиболее полное представление о состоянии головного мозга и его ликворных пространств.

Магнитно-резонансная томография ( МРТ ). Физическое явление ядерного магнитного резонанса было открыто в 1946 г. двумя группами американских ученых. Создателем МР-томографии принято считать ученого из США P. Lauterbur, который в 1973 г. предложил считывающий градиент и впервые получил изображение. В течение короткого времени этот метод завоевал признание у нейрохирургов и является одним из основных в исследовании ЦНС. Информативность метода повышается благодаря отсутствию артефактов, которые обычно имеют место при исследовании основания черепа и позвоночника.

Контрастность изображения тканей на МРТ обеспечивается влиянием на сигнал нескольких параметров: протонной плотности, Т1 и Т2 релаксационных времен, а также потоком биологических жидкостей. Это дает возможность получать более контрастное по сравнению с КТ изображение мягких тканей. При различных клинических ситуациях могут быть выполнены следующие МР-томографии: а) магнитно-резонансная томография с контрастным усилением; б) магнитно-резонансная ангиография головного мозга; в) контрастная МР-ангиография и др.

Вентрикулоскопия. В истории нейроэндоскопии отмечен приоритет американского уролога Y. Lespinasse, в 1910 г. с помощью детского цистоскопа впервые выполнившего, а в 1913г. описавшего эндоскопическое вмешательство на сосудистых сплетениях боковых желудочков при гидроцефалии. Начиная с 1918 г. В. Денди произвел интравентрикулярную плексэктомию. Он же впервые применил термин «вентрикулоскопия». Концепция вентрикулоцистерностомии путем перфорации дна 3 желудочка была разработана в 1922 г. В. Денди. Однако M. J. Mixter первым выполнил это вмешательство в 1923 году, используя для эндоскопического контроля уретроскоп. Комплексное использование эндоскопии и видеотехники в значительной степени стало возможным благодаря приоритетным разработкам известного немецкого ученого К. Шторца и английского физика Х. Хопкинса , в 1959 году зарегистрировавшего в английском патентном бюро принцип системы стержневых линз. Приоритет в конструировании и клиническом использовании первого специального нейрофиброэндоскопа принадлежит японским ученым T. Fukushima, B. Ishijima, K. Hirakawa.

Офтальмоневрология.Исследование функции органа зрения – важная часть неврологической диагностики, так как офтальмоневрологическое исследование дает информацию о деятельности 6 черепно-мозговых нервов. При офтальмоскопии возможно определить реакцию зрачков на свет, состояние глазодвигательной сферы, травматические и патологические изменения глазных яблок, изменения на глазном дне. Кроме того, офтальмологические симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления, важны для диагностики внутричерепных объемных процессов.

Люмбальная пункция(поясничный прокол).Поясничный проколпроизведен был впервые Квинке (Quincke) в 1891 г. В настоящее время при отсутствии смещения М-эхо и клинических признаков компрессии головного мозга, она может быть применена как с диагностической, так и терапевтической целью.

Показания к проведению люмбальной пункции:

1) диагностические:

· определение цвета ликвора;

· определение прозрачности ликвора и его состава;

· измерение ликворного давления;

2) лечебные:

· временное снижение ликворного давления;

· эвакуация определенного количества ликвора при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, после операций на мозге;

· введение в субарахноидальное пространство лекарственных средств.

Противопоказания для выполнения люмбальной пункции:

· острые внутричерепные объемные процессы (внутричерепные гематомы);

· клинические проявления дислокации головного мозга;

· расстройства функций ствола головного мозга;

· не исключенная внутричерепная гематома на этапах динамического наблюдения за больным.

Трефинация черепа. В тех случаях, когда не имеется возможности подтвердить диагноз каротидной ангиографией, КТ или МРТ головного мозга, прибегают к последнему диагностическому приему и первому хирургическому – наложению диагностических трефинационных отверстий. Этот хирургический метод диагностики травматических внутричерепных гематом был предложен Krönlein в 1895 г.

Нельзя ограничиваться наложением только одного поискового отверстия, так как оно может не «попасть» на гематому, и гематома ошибочно не будет обнаружена. Число фрезевых отверстий зависит от числа мест, где наиболее часто локализуется гематома.

Подводя итог вышеизложенным методам диагностики, применяемых у больных с ЧМТ, следует подчеркнуть: диагностическое мероприятие не должно отягощать состояние больного и превышать опасность хирургического вмешательства. В связи с этим, по установлении диагноза проведение диагностических инструментальных мероприятий прекращают и приступают к патогенетическому лечению.