Основные принципы стратегии коррекционно-педагогической работы

Основные принципы логопедической работы при афазии заключаются в следующем:

1. Учитывать то, что на всех этапах восстановления боль-­
ные, перенесшие инсульт (инфаркт мозга) или черепно-моз­
говую травму, испытывают самое тяжелое чувство — чувство
бессилия в преодолении нарушений речи и резкого изменения
социального статуса. Преодоление состояния депрессии боль-­
ного, воспитания в нем установки на восстановление нарушен­
ных функций — первоочередная забота логопеда и невропато-­
лога.

2. Тщательно исследовать состояния ВПФ больного по схе-­
ме А.Р. Лурия (1962, 1969, 2000).

3. При всех формах афазии необходима работа над всеми
сторонами речи, независимо от того, какая первично нарушен-­
ная предпосылка определяет форму афазии. Стратегия восста-­
новительного обучения, или перестройка ВПФ, опирается на
учение А.Р. Лурия о данамической организации психических
функций, то есть на то, что все вторичные и третичные поля
левого, доминантного по речи полушария у правшей принима-­
ют активное участие в понимании речи, в устной речи, чтении,
письме и счете и что именно сохранные доли головного мозга
обеспечивают перестройку нарушений речи при той или иной
афазии.

4. Необходимо обязательно выяснить (у врача) характер на-­
рушения мозгового кровообращения у пациента или особен-­
ностей черепно-мозговой травмы. Обязательно исследуется
наличие у больного парциального или скрытого левшества.

5. У больных с афазией, как правило, сохранной является
затылочная доля левого полушария головного мозга. Сохран-­
ность субдоминантного по речи полушария затылочной доли и
других долей мозга является одной из основных предпосылок
определения стратегии и тактики восстановительного обуче­-
ния.

6. Обследование нарушенных у больного ВПФ протоколи-­
руется незаметно для больного, чтобы не усугубить у него уже
имеющиеся «комплекс неполноценности» и депрессию. На
каждого больного заводится индивидуальная логопедическая
карта, в которой фиксируется Ф.И.О. больного, его возраст,
образовательный ценз, специальность, состав семьи больного,
клинический диагноз и время наступления инфаркта мозга
или черепно-мозговой травмы, нейропсихологическое заклюю-­
чение о нарушении ВПФ, его тяжесть, задачи и методы восста-­
новительного обучения и, наконец, поэтапные результаты,
итоги восстановительного обучения, а также таблица с указа-­
нием того, что у больного сохранено и нарушено.

Параллельно с этой картой на больного заводится «библио­графическая карточка» для картотеки логопеда, в которой кроме Ф.И.О. больного записывается его телефон или адрес, позволяющий контролировать ход восстановления у него ВПФ в домашних условиях.

7. Тактика восстановительного обучения определяется сро-­
ком начала восстановительного обучения и прогнозом преодо-­
ления афазии. На всех этапах восстановительного обучения, в
том числе на раннем этапе, который продолжается до трех ме­-
сяцев после инсульта или травмы, восстановление ВПФ ведет­
ся вопреки бытующим в прошлом представлениям «отодвиже-
ния» занятий на поздний срок. На фоне ободряющей больного
психотерапии, стимулирования понимания речи на слух и ак-­
тивного сознательного участия больного в процессе восстанов-­
ления речи занятия с больным желательно начинать в первые
недели после инсульта или черепно-мозговой травмы.

На поздних этапах (после трех, шести, восьми, двенадца­ти и более месяцев после инсульта) больному необходимо в до­ступной форме объяснить характер нарушения у него речи, не­обходимость научиться писать левой рукой при наличии гемипареза правой руки. Логопед должен объяснить больному, почему он использует те или иные приемы занятий и дидакти­ческий материал. Ни в коем случае нельзя давать больному не- посильные, сложные задания. Больной всегда должен поки­дать кабинет логопеда с чувством улучшения своих речевых возможностей. Занятия с больным проводятся за большим письменным столом на прочном стуле, так как больному с гемипарезом не только нужно расположить руки на столе, но и удобно сесть на стул: больным нередко трудно не только хо­дить, но и садиться.

8. Недопустим снисходительный тон (интонация) логопе-­
да и формальный «холодный» ход занятий. Занятия должны
быть интересными с обязательным положительным результа­-
том, с обязательным учетом преморбидного, интеллектуально­
го, общекультурного уровня больного, при максимально ува-­
жительном отношении к его профессии, его интересам, будь
он крестьянкой, не умеющей читать, или специалистом высо-­
кого уровня в той или иной области знаний.

9. Задачи обучения меняются по мере восстановления ре-­
чевых возможностей больного, например, по мере улучшения
произносительной стороны речи необходимо восстановить
структуру фразы и т.д.

10. Восстановление вторично-нарушенных функций (по-
нимания значения и смысла слова и словосочетания), письма,
чтения и счета, чтение и пользование календарем, датирова­
ние занятий являются основой закрепления успехов, основой
перестройки и восстановления первично-нарушенной предпо­
сылки речевого синдрома (апраксия, фонематический слух
и т.д.). Привлечение смысловых, семантических функций выс-­
ших, третичных зон коры способствует восстановлению функ­
ций подчиненных им вторичных зон.

11. При поражении парадигматических задних отделов вто-­
рого функционального блока необходимо опираться на со­
хранные многозвеньевые ритмико-мелодические автоматизмы
передних отделов и функций правого полушария. В случае по-­
ражения передних, синтагматических отделов логопед может
опираться как на внесение извне плана действия, так и на со­
хранные фразеологические автоматизмы парадигматических систем, хранящих информацию о звуке, слоге, слове и, глав­ное, о словосочетании.

12. Важную роль в преодолении нарушений речи при мо­
торных формах афазии играют височные речевые зоны, осо­-
бенно их третичное поле 21, берущее начало на стыке с лобной
долей и завершающееся контактом с полем 37, хранящим ин­
формацию от звука до словосочетания.

13. А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова отмечают, что
идея перестройки функциональных систем основана на теории
П.К. Анохина (19&0) о ведущих и запасных афферентациях.
Одним из главных звеньев перестройки при всех формах афа-­
зии является опора на смысловую сторону языка. Логопед ис-­
пользует смысловую сторону речи для восстановления не толь-­
ко словесных понятий или грамматического строя, но также
многозначности слова.

14. Формирование личностной установки больного являет-­
ся одним из основных условий успешности восстановления
речи, причем нередко до возможности возвращения к труду.
Основным условием успешности восстановления речи являет-­
ся придание максимальной значимости всему логопедическо-­
му процессу, так как безразличное отношение к болезни как
больного и его родственников, так и логопеда препятствует
преодолению дефекта.

По мнению большинства афазиологов (С.Н. Давиденков, 1913; А.Р. Лурия, 1977; К. Goldstein, 1948; М. Crithley, 1956 и др.), аффективная сторона речи больного с афазией является наиболее стойкой и сохранной. Продуцирование и опознание интонаций зависят от личностной мотивации говорящего и слушающего человека в процессе речевого общения. Доказано, что мимика и жесты, делающие речь выразительной и понят­ной для собеседника, придают лицу человека самобытный, не­повторимый облик, зачастую передающий непроизвольно для индивида его личностную суть (жестокость, хмурость, беспеч­ность, доброту, озабоченность и т.п.).

Симультанный, личностный смысл, передаваемый при помощи интонации, мимики и жестов, симультанное предчувствование еще не полностью осознаваемого замысла выска­зывания, обусловленные симультанным сбором информа­ции о ситуации, являются функциями правого полушария (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; М.К. Бурлакова, Н.В. Лебедева, 1988). Известно, что пра­вое полушарие обеспечивает семантику эмоциональной окрас­ки тяжелого переживания, осознания болезни. Примером слу­жит тяжелое переживание речевого расстройства больными с афазией. Объясняется это тем, что стремление к осуществле­нию замысла действия всегда имеет для субъекта определен­ную значимость, определенный смысл. Мотивированность коммуникативного акта служит проявлением симультанности речи, ее смыслового зарождения и реализуется лишь в процес­се поэтапного развертывания замысла высказывания на раз­ных уровнях внутренней речи, в процессе нахождения лекси­ческих средств передачи мысли и фонетического оформления слова на артикуляторном уровне.

Л.С. Выготский указывает, что мысли, ощущения и даже глубокие размышления можно выразить одним словом и даже звуком, если они соответственно интонационно окрашены, что в процессе оперирования математическими знаками в не­которых случаях возможно мышление без слов. По мнению Л.С. Выготского, бедность словаря может привести к разгра­ничению мысли и речи, так как мысль всегда представляет собой нечто целое, и то, что в ней содержится симультанно, в речи развертывается сукцессивно. Вследствие этого мысль в слове не выражается, а совершается.

Невропатологи постоянно оказываются свидетелями мук больного с афазией, пытающегося передать свой замысел, мысль в процессе повседневного общения, мук личности, тя­жело переживающей свою речевую несостоятельность. Важ­нейшее значение для нормальной жизнедеятельности личнос­ти имеет самосознание, включающее самооценку и самоуважение, от которых во многом зависят уровень притязаний и ре­альное поведение человека, его жизненная установка.

Итак, потенциально интенция на коммуникацию у больно­го с афазией в большинстве случаев сохранна, но блокирована нарушением речи и вторично угнетена в связи с тем, что боль­ной тяжело переживает свой дефект, оторванность от коллек­тива, нередко сложную ситуацию в семье.

Логопеду приходится не только активизировать, но и пере­страивать личностные установки больного, воспитывать уста­новку на восстановление, иногда вмешиваться в личную жизнь больного, налаживать взаимоотношения в семье. Логопед не сможет формировать и управлять значимостью установки на восстановление речи без помощи родственников, которые должны содействовать активизации личности больного, созда­нию для него первичной коммуникативной среды. Формаль­ное применение арсенала логопедических методик и приемов не дает ожидаемого результата, если не соблюдено главное ус­ловие педагогической и лечебной работы — формирование и активизация значимой для больного установки на восстанов­ление речи.

В случае если: по отношению к логопеду и проведен­ным занятиям, врач или другое лицо проявляют бестактность, если логопед не объясняет родственникам и близким больного значение восстановительного обучения, если у больного не воспитана установка на систематический труд для достижения успехов в речи, об успехах речевых занятий говорить не прихо­дится. В процессе этих занятий чрезвычайно важными элемен­тами восстановления коммуникативной функции являются формирование перспективы улучшения речи и радость при до­стижении тех или иных успехов. Логопед должен стать другом больному.

Известно замечание Н.Н. Трауготт (1989), что сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных за­труднений и не соответствует тяжести нарушения письма. С ее точки зрения, это объясняется значительным вкладом в процесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизированностью этой функции в жизни инвалида по сравнению с функцией письма, обеспечиваемой прежде всего «скрытыми» кинестезиями.

Вопросы компенсации или восстановительного обучения всегда возникали перед исследователями, изучавшими органи­зацию глобальных повреждений мозга. При травмах головного мозга очаги поражения иногда бывают настолько локализован­ными, что ту или иную форму афазии можно наблюдать в «чистом» виде. В клинике сосудистых поражений головного мозга также встречаются локальные тромбоэмболии отдельных ветвей и веточек левой средней мозговой артерии, что позво­ляет наблюдать изолированный симптомокомплекс любой из шести форм афазий. Однако чаще и при травмах головного мозга, и при сосудистых поражениях выявляются большие очаги повреждения, охватывающие две, три, а иногда и все ре­чевые зоны.

Проблеме компенсации высших корковых функций посвя­щены многочисленные работы как в отечественной, так и в за­рубежной литературе. Известно, что компенсации речевых функций соответствует медикаментозная терапия Н.В. Лебеде­ва и др. (1992), З.А. Суслина (1992). Так, И.А. Носатовский и Г.А. Пенязева (1989) указывают, что лечение кавинтоном бла­гоприятно влияет на симптоматику психоорганического син­дрома у больных с афазией.

Мы полагаем, что компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями: 1) сукцессивным, синтаг­матическим, то есть через чтение и письмо текстов (предложе­ния, сочинения и т.п.), привлечение автоматизированных ре­чевых рядов (порядковый счет, дни недели, пение со словами и т.п.), восстановление фонематического слуха через контекст; 2) симультанным, заключающимся в работе над многознач­ностью слова, вызове звуков путем слуховой и зрительной имитации при афферентной моторной афазии, использования «надстрочных знаков» (Ш.-Т., 2000), восстановлении фонема­тического слуха путем зрительного восприятия отдельных зву­ков с опорой на их кинестетический анализ, то есть на отдель­ные парадигмы. Схемы и планы, на которые больные опира­ются при эфферентной моторной и височных афазиях, приводят к восстановлению построения предложения по схеме:

Подлежащее+сказуемое +дополнение и т.д.

Нами в основу восстановления речевых функций при всех формах афазий положеночтение как один из типов синтагма­тической организации речи. Так, например, при сенсорной афазии повторение, называние и звучание слова в экспрессив­ной речи представляют собой высший уровень осознания зву­кового состава слова и дифференциации акустических приз­наков фонем. При этом кинестетическая артикуляционная языковая база, сформированная в раннем детстве по типу самонастраивающейся системы через акустический языковой канал, становится ведущей. При чтении подписей к картинкам и списывании их от постцентральных артикуляторных зон идут импульсы в ту височную часть, которая берет на себя функцию акустического распознавания звуков. Кинестетические арти­куляционные импульсы как бы заново наносят узор на постра­давшую сторону фонематической «модели», воссоздавая звук из движения.

В этой ювелирной «деятельности» головного мозга прини­мают участие и премоторные отделы, без которых невозможна организация серийных артикуляционных блоков. Иными сло­вами, все сохранные у больного с сенсорной афазией функции третичных полей височной доли, теменно-затылочных отде­лов, участвующих в опознании рисунка и чтении подписи к нему, кинестетический контроль при списывании подписей к рисункам с различным слоговым и звуковым составом осу­ществляются и регулируются сохранными при сенсорной афаии лобными долями мозга. Именно поэтому восстановление фонематического слуха происходит уже на уровне не только полупроизвольного восприятия слова, которое характерно для нормы, но и знания дифференциальных признаков фонем де­лает фонематический слух в этих случаях высококачествен­ным, прочным.

Мнения о компенсаторных возможностях правого полуша­рия неоднозначны. Несомненно, такие возможности имеются, но в основном у «парциальных» левшей, у которых речевые функции «расщеплены» и первично-доминантные для левши височная, нижнетеменная или лобная доли потенциально со­храняют латентные, резервные компенсаторные возможности. Очень важны чрезвычайные компенсаторные возможности ви­сочных отделов, обеспечивающих у большинства левшей вос­становление фонематического слуха при поражении как пра­вого, так и левого полушария.

Нечто подобное происходит при преодолении апраксии ар­тикуляционного аппарата и воссоздании артикуляционных ук­ладов с опорой на чтение. В таких случаях коррекционной сис­темой оказываются оптический контроль за пространствен­ными позами (способами артикуляции) и выбором органов артикуляции и акустическая, как бы локационная система, контролирующая и фиксирующая правильный или не совсем удачно найденный вариант одномоментных движений всех ар­тикуляционных органов. При этом могут возникать литераль­ные парафазии и неодномоментное включение всех органов, что создает эффект псевдодизартрии или адекватное, соответ­ствующее акустическому эталону звучание фонемы и «подачу» их в премоторную зону для включения в слоговую систему. Ве­дущим «контролером» опять-таки является значение слова. Все эти процессы протекают под корригирующим «оком» лоб­ных отделов мозга.

Однако кроме этого пути воссоздания артикуляционных укладов существует путь использования речевых автоматиз­мов, воспитанных и хранимых в слухоречевой памяти с предшкольного и раннего школьного возраста. Порядковый счет, названия дней недели, месяцев года, звуковой ряд алфави­та, пение песни, как ни удивительно, сопряжены с глобальным не только повторением, но и чтением этих автоматизирован­ных речевых рядов. Более того, они могут служить базой для восстановления аналитического письма при афферентной мо­торной афазии. При эфферентной моторной афазии они «из­влекаются» легче и не столько способствуют, сколько препят­ствуют восстановлению речи. Больной становится их «плен­ником», попавшим в жесткий, непреодолимый стереотип движений.

Существует представление о том, что речевые автоматизмы есть функция субдоминантного по речи полушария. Это воз­можно, поскольку они могут быть сохранными при обширных поражениях речевых зон левого полушария у правшей. Однако автоматизированные речевые ряды своей синтагматической организованностью и делимостью на составные элементы рез­ко отличаются от бранной лексики, произносимой с различ­ной интонационной окрашенностью. Они редко встречаются в виде «речевых эмболов» и тем более несопоставимы с актив­ной (клишеобразной) речью больных с «проводниковой» афа­зией, являющей средством их адекватного общения и «продук­цией» правого полушария у переученных левшей.

Значительно сложнее протекает процесс перестройки нару­шенных функций при поражении более высоких уровней речи, реализуемых третичными полями второго функционального блока, вторичными и третичными полями самого сложного, третьего функционального блока. Перестройка нарушенных функций, возникших при поражении третичных, внеядерных полей второго функционального блока (акустико-мнестичес-кая и семантическая афазия), возможна прежде всего лишь при планирующей, регулирующей и коррекционной деятель­ности премоторных и лобных отделов коры головного мозга, а также сохранности вторичных ядерных полей второго функционального блока, то есть сохранности фонематического слуха и артикуляционной базы речи, путем использования чтения схем, организующих слухоречевую память, использования раз­вернутого письменного сообщения на различные темы.

Не менее сложна перестройка сохранных речевых функ­ций, способствующих восстановлению премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга. Коррекционная пере­стройка различных звеньев речемыслительной деятельности требует длительного использования чтения и пересказа по пла­ну, а также схем, поскольку разрушен сам аппарат регуляции, контроля и фиксации результата действия, которые осущест­вляются лобными долями мозга. Это прежде всего касается трудностей преодоления динамической афазии (А.Р. Лурия, 1948; Э.С. Бейн, 1964; Л.С. Цветкова, 1970, 1995, Т.В. Ахутина и др.).

Таким образом, мы подошли к вопросу о сложности вос­становления функций речи при различных формах афазии и оценки результатов восстановительного обучения.

Наиболее продуктивными среди всех работ по определе­нию уровня социальной реабилитации больных с афазией яв­ляются исследования, проведенные Ж.М.Глозман (1989). Она оценивает личность больного с афазией и степень его социаль­ной реабилитации.

Что касается методик оценки восстановления нарушенных речевых функций у больных с афазией, то мы считаем, что сле­дует оценивать восстановление речевых функций не глобально (понимание, устная речь и т.п.), а дифференцированно, в зави­симости от преодоления первично нарушенной предпосылки, так как то, что для одной формы афазии (например, для семан­тической или амнестической) является бедностью словаря на фоне сохранности плавной, синтагматически организованной речи, при другой форме афазии (в частности, афферентной и эфферентной моторной афазий) указывает на высокий уровень восстановления.