Межполушарная асимметрия мозга человека и проблема афазии

Известно, что при поражении теменных, височных и заты­лочных долей головного мозга правого полушария возникают сложные формы анозогнозии, апраксии, амузии, нарушения восприятия интонационной окрашенности речи, лицевая, цве­товая и предметная агнозия. Н. Jackson (1932) считал, что пра­вое полушарие ответственно за состояние интеллекта.

Правое полушарие принимает, перерабатывает, хранит и актуализирует глобальные, нечленимые кодовые единицы, компоненты психической деятельности. Прежде всего это ка­сается: 1) регуляции, восприятия и воспроизведения интона­ционно-мелодической стороны речи, подчеркивающей и окра­шивающей смысл высказывания (Н.Н. Трауготт, 1980); 2) гло­бального восприятия замысла текстов, картин, бытовой ситуации, глобального понимания жестов и мимики как ком­понента речевой коммуникации (М. Критчли, 1954; М.К. Бур-лакова, Н.В. Лебедева, 1983); 3) глобального восприятия и вос­произведения звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуатив­ную речь, оперировать интонациями, окрашивающими рече­вой эмбол, понимать содержание юмористических текстов и смысл, но и цередко сохранить способность к глобальному чтению отдельных слов, раскладыванию подписей к картин­кам. Кроме того, необходимо отметить, что правое полушарие нередко хранит в своей памяти различные виды речевых автоматизмов, начиная от речевых эмболов, вариативно интонаци­онно окрашенных, и кончая элементами эмоционально окра­шенной речи. Речевые автоматизмы произносятся при этом как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы (речевые эмболы разной длины, речевые штаммы, клишеобразные обороты). Правое полушарие в известной сте­пени хранит в своей памяти также сведения об элементарном числе и соотнесении этого понятия с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета, даже при тяжелых моторных афазиях.

Психологические функции левого полушария у правшей изучены значительно лучше, поскольку проявляются грубыми, четкими речевыми нарушениями.

Особого внимания заслуживает особенность функциональ­ной асимметрии мозга, а именно сугубо человеческой особен­ности левых нижнетеменных и заднелобных отделов мозга, о которых писали W. Phenfild и L. Roberts (1956). К нижнетемен­ным функциям левого полушария традиционно относят нару­шения конструктивно-пространственного праксиса, семанти­ческую и амнестическую афазию, нередко игнорируя тот факт, что произвольные артикуляционные движения по сути дела построены по тем же конструктивно-пространственным пара­метрам, что и обычный конструктивный праксис. Апраксия артикуляционного аппарата и нарушения конструктивного праксиса были описаны Н. Lipman (1904, 1910). В конце 20-х годов Nissl fon Meyendorf подтвердил, что артикуляционная афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов.

W. Phenfild и L. Roberts (1956) (рис. 9) в монографии «Речь и мозговые механизмы» на большом нейрохирургическом ма­териале показали, что передние нижнетеменные отделы левого полушария являются сугубо человеческими, непарными отде­лами, не дублируемыми правым полушарием. В то же время авторы подчеркивали, что при удалении левой лобной доли ре­чевые функции могут сохраняться. Чешский нейрохирург Н. Hrbek (1970) описал ряд случаев, когда удаление всей височной доли не вело к выраженным речевым нарушениям, а малей­шее, нередко случайное нейрохирургическое вмешательство в левой нижнетеменной области мгновенно приводило к тяже­лейшим речевым расстройствам. Об этом факте межполушарной асимметрии левой и правой теменных долей нельзя забы­вать.

В 1975 году А.Р. Лурия, совместно с американским нейропсихологом J.T. Hutton, опубликовал статью «Современная оценка основных форм афазии», в которой сделана попытка соотнести ранние теории афазических нарушений с современ­ной нейропсихологической классификацией, разработанной А.Р. Лурия. В ней отмечается, что содержащиеся в современ­ных учебниках неврологии концепции афазий почти не отли­чаются от представлений клиницистов второй половины XIX в. Клиницисты традиционно различают три формы афазии — моторную, сенсорную и амнестическую, по-прежнему соотно­ся их с зоной Брока, Вернике и задними отделами нижнете­менной зоны левого полушария. К этим основным «корко­вым» формам афазии добавляют, следуя классификации Вер­нике—Лихтгейма, так называемые субкортикальные и транс­кортикальные афазии, а также «проводниковую» афазию. При субкортикальной моторной и сенсорной афазиях отмечается грубое нарушение повторной речи и понимания при относи­тельной сохранности чтения и письма. При транскортикаль­ных афазиях больные либо не говорят, либо не понимают речи, но могут повторять слова, а при «проводниковой» могут самостоятельно говорить, но не могут повторять слова.

На примере амнестической афазии авторы статьи пока­зывают, что она неоднородна и что функции повторения стра­дают как при поражении нижнетеменной дольки, так и при поражении задневисочных областей, лежащих около зоны Вернике, при так называемой акустико-мнестической (акусти-ко-номинативной) афазии. При этом больной не может повто­рить не отдельные слова, а серию слов.

Последовательно сравнивая формы афазий по классифика­ции Вернике—Лихтгейма с современной нейропсихологической классификацией, А.Р. Лурия и J.T. Hutton пришли к выво­ду, что нет центров «понятия», «сенсорных образов слова», «моторных образов слова». Эти представления являются арха­ичными и в настоящее время неприемлемыми, однако авторы констатируют, что описание симптомов различных форм афа­зий проведено классиками афазиологии весьма точно. Вели­чайшей ошибкой Вернике—Лихтгейма, считают авторы ста­тьи, было то, «что они прекратили исследование там, где оно должно было только начаться».

В этой, одной из последних своих работ А.Р. Лурия обра­щает внимание на то, что в области афазиологии еще многое предстоит сделать и что особое место в раскрытии механизмов афазий принадлежит новой области науки — нейролингвистике.

Подходя к изложению вариантов симптомокомплексов различных форм афазии, следует отметить, что: 1) никто из ис­следователей афазии, кроме Р.А. Ткачева (1961) и Э.С. Бейн (1964), не приводит на большом числе наблюдений статисти­ческого анализа частотности той или иной формы афазии; 2) все классики афазиологии, в том числе К. Wernike, К. Gold­stein, А.Р. Лурия, Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, опи­сывают афазию только у правшей, игнорируя ее особенности у левшей, а те зарубежные исследователи афазии у левшей, кото­рые в последние годы стали заниматься этими вопросами, об­следовали небольшие группы левшей с афазией, не только не владея неиропсихологическои методикой определения формы афазии по классификации А.Р. Лурия, но и классификацией афазий Вернике—Лихтгейма.

Проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считал Н. Jackson, первым обнаруживший, что у них афазия может возникать при поражении правого полушария. Извест­но, что левшество связано с ведущей левой рукой.

В последние десятилетия в связи с разработкой новых ме­тодик изучения «рукости» и доминантности полушарий эта проблема стала упорядочиваться. Из обширной литературы по этому вопросу укажем работы самых последних лет или иссле­дования, проведенные на большом числе наблюдений.

В последние годы установлено (В.Л. Деглин и др., 1983; Т.А.Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; Д.Спрингер, 1985), что, несмотря на то что традиционно счи­тается, что левши составляют от 3 до 8% населения Европы, наблюдается необычайное множество парциальных левшей (по данным разных авторов, от 30 до 50% и более). Высказыва­ется предположение, что «чистые» правши составляют немно­гим больше 40%. Также повышенное внимание к этому вопро­су вызвано в настоящее время техническим прогрессом и необ­ходимостью выявления левшества при работе с точными приборами в экстремальных условиях.

Е.Д. Хомская (1985) указывает, что установлено несколько положений, касающихся функциональной асимметрии боль­ших полушарий, три из которых являются основными.

1. Функциональная асимметрия больших полушарий го­ловного мозга имеет не глобальный, а парциальныйхарактер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Различают моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них имеет множество частных форм: асимметрия ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и др. Среди моторных асимметрий ведущей является ручная. Другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной изучены недостаточно. К сен­сорным видам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др., к «психическим» — асиммет­рия мозговой организации речевых и других высших психичес­ких функций (рецептивные, мнестические, интеллектуаль­ные). Иными словами, существует множество вариантов нор­мальной функциональной асимметрии больших полушарий, определяемой даже только по нарушениям элементарных мо­торных и сенсорных функций. Еще большее разнообразие ва­риантов асимметрии должно существовать среди высших пси-хических функций. Реальная картина асимметрий и их комби­наций в норме, по-видимому, очень сложна.

2.Каждая конкретная форма функциональной асимметрии
характеризуется определенной степенью и мерой. Учитывая
количественные показатели, можно говорить о сильной или
слабой моторной, или сенсорной парциальной асимметрии,
более или менее выраженной в разных функциональных систе­-
мах.

3.Функциональная асимметрия больших полушарий у
взрослых — продукт длительного развития. Основы (предпо-­
сылки) функциональной специализации полушарий являются
врожденными, однако по мере развития ребенка происходят
усовершенствование и усложнение межполушарного взаимо­
действия.

А.Р. Лурия и Е.В. Гурова приводят таблицы, отражающие зависимость степени тяжести афазического синдрома от выра­женности левшества, генеалогические родословные ряда боль­ных — скрытых левшей с афазией как при ранении левого, так и правого полушария, а также графическую схему топики ра­нений в случаях так называемых парадоксальных афазий при ранении правого полушария. Однако, описывая раненых лев­шей (Е.В. Гурова) с травмой головного мозга разной локализа­ции и афазией различной тяжести, ни А.Р. Лурия, ни Е.В. Гу­рова не приводят статистического нейропсихологического системного анализа речевых расстройств у этих больных.

По данным Е.В. Гуровой (1947) и Е.Д. Хомской (1989), «чистые» правши составляют 42% от общего числа населения. Остальные 55—58% обследованных ими лиц имеют ту или иную степень левшества, причем одни из них все же являются правшами с признаками левшества, а другие — либо «чис­тыми» левшами, либо парциальными, либо скрытыми или переученными в раннем детстве с левой руки на правую.

В связи с исследованием афазии у левшей и амбидекстров в течение 1982—1989 гг. нами были изучены речевые функции у 792 больных с афазией, из которых у 240 (30,3%) наблюдалось генетически обусловленное левшество. Больных с афазией, у которых, несмотря на признаки левшества, выявленные при мануальных тестах (перекрест рук на груди и переплетение пальцев и т.п.), отсутствовало семейное, генетически обуслов­ленное левшество, мы к левшам не относили.

По нашим данным, многие скрытые или переученные левши не считают себя таковыми только на том основании, что едят и пишут правой рукой. При тщательном опросе их о наличии левшества в родословной (у деда, отца, братьев, дядьев, сыновей и внуков и соответственно этому же принципу по женской линии) оно выявляется. Очень важен опрос ближай­ших родственников больного, поскольку сам больной может не знать о левшестве в родословной, а также опрос жены (му­жа) больного, что позволяет определить генетические истоки левшества у потомства больного (дети, внуки). Нередко на­блюдается парциальное левшество у больного и его жены (и наоборот), например явное левшество, то есть леворукость при ведущем правом глазе, и эти же признаки у их детей и внуков.

Наличие ведущего левого глаза при отсутствии леворукости всегда совпадает с семейным левшеством, в связи с чем эти больные включались в группу парциальных левшей.

Несомненно, что число левшей («чистых», парциальных, со скрытым или переученным левшеством) больше, чем левшей, иыявленных нами (30,3%). Это предположение основано на том, что мы обследовали больных в основном в резидуальной стадии болезни. У значительного числа больных-левшей, осо­бенно с сенсорной или динамической афазией, могла про-i пойти настолько полная компенсаторная перестройка функ­ций, что спустя 4—6 месяцев после инсульта они не считали необходимым обращаться к невропатологам и логопедам по поводу дискомфорта в речи. Иными словами, в популяции может быть значительно больше лиц с парциальным левшеством.

Для определения рукости (термин «рукость» взят нами из зарубежной литературы) при помощи КТ и медицинского заключения определяли сторону поражения головного мозга и больным и их родственникам и задавали следующие вопросы:

1) считаете ли себя левшой или правшой? 2) считаете ли себя
амбидекстром? 3) имеется ли левшество в роду, в семье, в чем
оно проявлялось? 4) в какой руке держите ложку, стакан
(чашку), какой рукой пишете и писали до болезни, можете ли
писать левой рукой? 5) какие рабочие операции делаете левой
рукой: чертите, рисуете, шьете, вяжете, выжимаете белье, ве­-
шаете белье, моете посуду, окна, причесываетесь (у левшей,
как правило, пробор слева), чистите зубы, одежду, обувь, посу-­
ду, копаете, пилите, забиваете гвозди, подметаете пол, играете
на музыкальных инструментах, имеете ли хобби (выжигание
по дереву, резьба по дереву и камню, кормление рыбок), как
держите удочку, перелистываете страницы книги? 6) какие ве­
дущие рука, нога и глаз в спорте (любимые виды спорта), толч­
ковая нога и рука? Учитывались все данные о ведущей руке
(например, одна больная сообщила, что она шьет правой
рукой, как ее учила мать, а обметывает швы, петли, подполь-
ник, подкладку — левой); 7) переучивали ли в детстве и в на­
чальной школе с левой руки на правую? 8) наблюдается ли за-­
икание и дислалия у ближайших родственников и у самого
больного?

После опроса больного нами применялись тесты, предло­женные А.Р. Лурия (1969): переплетение пальцев рук, скрещи­вание рук на груди, аплодирование, определение ведущего глаза, величины лона большого пальца и мизинца, преоблада­ния развитости венозной системы на обеих руках, поза в крес­ле, при которой одна нога положена на другую.

Основными данными, позволяющими определить левшест­во у больного, являлись: 1) сообщение о том, что он левша; 2) наличие семейного левшества; 3) ведущий левый глаз; переплетение пальцев рук и скрещивание рук на груди; переучивание в детстве; 6) владение левой рукой в трудовых навыках, не воспитанных родителями или производственной необходимостью. Ведущее ухо не исследовалось из-за отсутст­вия соответствующей аппаратуры.

Поскольку при сосудистых заболеваниях головного мозга могут одновременно страдать различные речевые зоны, распо­ложенные в верхневисочной и нижнетеменной, передневисоч-ной и заднелобной, а также передненижнетеменной, передне-височной и заднелобной и т.д., среди наших больных выявлено много лиц с различными вариантами комплексной афазии.

При рассмотрении частоты форм афазии при левшестве об­ращает на себя внимание то, что чаще всего афазии возникают при поражении премоторной зоны и нижнетеменной доли. Даже в «чистом» виде эфферентная моторная афазия составля­ет 29,9%, и столько же процентов (в сумме) составляют аффе­рентная моторная и «проводниковая» афазии, возникающие также при поражении вторичных ядерных зон левого полуша­рия, в то время как «височные» афазии («чистые» и «комплекс­ные» — акустико-гностическая и акустико-мнестическая с «проводниковым» компонентом) не превышают 14,4%. Таким образом, все же рукость, а не акустическое восприятие являет­ся определяющей в доминантности полушарий по речи, не­смотря на то, что слухоречевая память является основой для становления речи.

Другим интересным фактом является то, что, кроме «про­водниковой» афазии, присутствует так называемый «провод­никовый» компонент, то есть сохранность ситуативной речи при нарушении повторения, называния, чтения вслух и письма под диктовку, характерном для поражения ядерных полей нижнетеменной доли.

«Проводниковый» компонент выявляется при тех формах афазии, которые возникают при поражении вторичных полей, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функ­ционирование верхневисочных, нижнетеменных и заднелоб-ных долей. Акустико-гностическая афазия при левшестве в ос­новном очень слабо выражена, кроме редких случаев транс­кортикальной сенсорной афазии, возникающей, как правило, при поражении как доминантного, так и субдоминантного по­лушария. Субдоминантным полушарием у левши может быть как левое, так и правое, что, вероятно, связано с ведущим либо левым, либо правым глазом и ухом, поскольку если ведущим является правый глаз (при парциальном левшестве), то послед­ний контролирует движения обеих рук, а формирование уст­ной речи так или иначе зависит от состояния ведущего уха.

Наличие «проводникового» компонента при эфферентной моторной афазии наблюдается реже. Эти больные отличаются также свободной ситуативной речью при типичных для эффе­рентной моторной афазии трудностях построения фразы по картинке, персеверациях при выполнении двигательных ин­струкций и тестов на динамический праксис, а также при ти­пичном для этой формы афазии распаде письма (пропуске букв и т.п.).

Значительная частота «проводниковой» (парциальной аф­ферентной моторной) афазии у левшей, возможно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формиро­вании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которое включает произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам и занимает в школьной жизни ребенка 2—3 года до момента формирования автоматизированного письма, опирающегося на внутриречевое проговаривание.

Таблица 1. Частота различных форм афазии у правшей и левшей

Обследуемые
	Акустико-гностиче ская	Акустико-мнестиче ская	Семанти ческая	«Провод никовая»	Афферен тная моторная	Эфферен тная моторная	Динамиче ская
Правши	10,1	9,5	9,8	-	19,8	44,0	5,8
Левши	2,8	11,7	12,9	15,2	17,4	40,1	-

Парциальное левшество приводит к парциальному наруше­нию речевых функций, и прежде всего экспрессивной речи. В связи с этим мы специально подчеркиваем значение тяжести нарушения коммуникативной функции речи, поскольку из­вестно, что на преодоление афферентной моторной афазии, целостной или парциальной («проводниковой»), необходимо минимум 3 года восстановительного обучения. Тяжелые нару­шения коммуникативной функции речи при левшестве отме­чены нами у 16, средней тяжести — у 86, легкие — у 74 из 176 больных.

Весьма стойкими формами афазии являются акустико-мнестическая и амнеетико-семантическая, однако и эти боль­ные относительно свободно общаются с окружающими. Кроме того, у них в известной мере сохранна письменная речь. Наи­более тяжелые нарушения коммуникативной функции наблю­даются при «перекрестной» афферентной моторной афазии при абсолютном левшестве (вплоть до свободного письма левой рукой), сенсомоторной и комплексной моторной афази­ях (10,8%). У остальных больных речевые расстройства нару­шаются парциально. Необходимо сказать о тяжелейших алек­сии и аграфии при «проводниковой» афазии, при которой, не­смотря на относительно быстрый темп восстановления всех видов экспрессивной речи (повторение, называние, устный рассказ по картинке), сохраняются стойкие нарушения чтения и письма.

ЧАСТЬ II. ФОРМЫ АФАЗИИ

Перейдем к симптоматике шести форм афазии. Относи­тельно подробное описание шести основных форм афазии у правшей и левшей приводится нами в связи с тем, что основ­ная аудитория логопедов и невропатологов недостаточно ори­ентирована в современной классификации афазий, создателем которой является А.Р. Лурия.

Знакомство невропатолога с этой современной классифи­кацией, принятой во всех развитых странах мира, поможет найти общий язык с логопедом, работающим в неврологичес­ком отделении больницы, поскольку логопед всегда может об­ратиться «за справкой» в многократно изданный учебник «Ло­гопедия», где опубликована написанная нами глава «Афазия».

Хорошо известна история изучения речевых нарушений при поражении левого полушария, начиная с классических работ Р.Вгоса и К. Wernike и кончая нейропсихологической классификацией афазических расстройств А.Р. Лурия. Кроме этих двух классификаций, разработано множество других, в том числе лингвистических, в которых не учитываются ни кли­нические, ни нейропсихологические критерии афазических расстройств.

В классификации афазий Вернике—Лихтгейма, основан­ной на психологических концепциях конца XIX в., описано 8 форм афазии: корковые, субкортикальная и транскортикаль­ная моторные и сенсорные афазии (то есть 6 форм), «провод­никовая» и транскортикальная сенсомоторная афазии. Не­сколько позже, после работ Н. Head (Хеда), стали вычленять семантическую афазию и, наконец, заднелобную (К. Kleist, 1934)(Клейст).

Заслугой А.Р. Лурия является то, что, опираясь на достиже­ния отечественной психологической школы, возглавляемой в 20-х годах Л.С. Выготским, он разработал нейропсихологический и материалистический подход к изучению высших корко­вых функций человека и создал науку о динамической органи­зации высших корковых функций. А.Р. Лурия различает сле­дующие формы афазий: 1) акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии при поражении верхних, задневисочных отделов мозга; 2) кинестетическую, или афферентную (апрак-сическую), моторную и амнестико-семантическую афазии, возникающие при поражении нижнетеменных отделов коры головного мозга; 3) две формы афазии, возникающие при по­ражении заднелобных отделов коры головного мозга: эффе­рентная, кинетическая моторная и динамическая афазии.

Все эти формы афазии могут быть разной степени тяжести, но в их основе всегда лежит та или иная нейропсихофизиоло-гическая предпосылка, характерная для соответствующей доли головного мозга у правшей.