Обоснование клинического диагноза. Выставлен на основании:

Выставлен на основании:

1) жалоб при поступлении: на ноющие боли в правом подреберье

2) анамнеза болезни: Считает себя больным с 2007года, когда на УЗИ выявили камни желчного пузыря. В 2013 году был единственный приступ болей в правом подреберье, в последнее время приступов нет, соблюдал диету. Желтушности кожи, ахолии не отмечалось. На УЗИ от 19.02.2015 г в желчном пузыре конкременты 19*11мм; 13*8мм в области шейки, холедох 3 мм.

3) данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ мочи (19.03.15): Заключение: повышение уд. веса, уробилинурия.

Биохимический анализ крови (19.03.2015). Заключение: гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперпротеинемия, повышение железа в крови.

ЭКГ (23.03.15). Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Зарегистрирована единичная предсердная экстрасистолия. Замедление АВ-проводимости.

УЗИ брюшной полости (19.03.14). Заключение: Холецистолитиаз, Хронический панкреатит, вне обострения.

ФЭГДС (27.03.15). Заключение: Эзофагит. Рефлюкс гастрит. Дуоденит.

Лечение.

1. Оперативное

Предоперационный эпикриз

На операцию 06.04.2015 г. подготовлен больной Андросов Михаил Михайлович, 51 год (17.01.1964), с диагнозом (предоперационным):

· диагноз основной: Хронический калькулезный холецистит.

· осложнения основного диагноза: -

· сопутствующие: Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Эзофагит. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

Выставлен на основании:

1) жалоб при поступлении: на ноющие боли в правом подреберье

2)анамнеза болезни:Считает себя больным с 2007года, когда на УЗИ выявили камни желчного пузыря. В 2013 году был единственный приступ болей в правом подреберье, в последнее время приступов нет, соблюдал диету. Желтушности кожи, ахолии не отмечалось. На УЗИ от 19.03.2015 г в желчном пузыре конкременты 19*11мм; 13*8мм в области шейки, холедох 3 мм.

3) данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ мочи (19.03.15): Заключение: повышение уд. веса, уробилинурия.

УЗИ брюшной полости (19.03.14). Заключение: Холецистолитиаз, Хронический панкреатит, вне обострения.

ФЭГДС (27.03.15). Заключение: Эзофагит. Рефлюкс гастрит. Дуоденит.

Объективно:общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, малоболезненный в правом подреберье, патологических симптомов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс – 72 уд./мин. Аллергоанамнез: аллергий нет, Группа крови и Rh: B(III), Rh( + ).

Показания к операции: относительные.

План операции:

· вид операции – плановая

· название операции – Лапароскопическая холецистэктомия.

Возможные осложнения: кровотечение, повреждение внутренних органов, газовая эмболия.

Объем операции: с использованием видеолапароскопической технологии.

Степень риска операции и наркоза: II степень (умеренная)ю

Вид анестезии: комбинированная.

Протокол операции.

Больной: Андросов Михаил Михайлович, 51 год (17.01.1964) с

Предоперационным диагнозом:

· диагноз основной: Хронический калькулезный холецистит.

· осложнения основного диагноза: -

Название операции: Лапароскопическая холецистэктомия.

Вид анестезии: комбинированная

Протокол операции:

В околопупочной области вслепую введена игла Вереша. После наложения пневмоперитонеума там же введен 10 мм. троакар. При ревизии осложнений введения иглы и наложения пневмоперитонеума нет. Остальные 5 мм. и 10 мм. троакары введены в типичных для холецистэктомии точках, под визуальным контролем. Печень соответствует типичным представлениям о сложившейся норме, макроскопической патологии органов брюшной полости брюшины не выявлено. Типичная холецистэктомия от шейки — пузырный проток и артерия выделены в технике «хобот слона», клипированы многоразовым клипатором. Удаление желчног пузыря с коагуляцией ложа. К Винслову подведен стандартный лапароскопический дренаж. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости через эпигастральный троакар. Поэтапное удаление троакаров под визуальным контролем, удаление газа. Ушивание апоневроза в местах установки 10 мм. троакаров. Внутрикожные швы на ранки.

Описание удаленного органа: Желчный пузырь 9*3*2 см., содержит конкременты до 0,5 см

Послеоперационный диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Состояние после лапароскопической холецистэктомии от 06.04.15 г.

Сопутствующие заболевания: Эзофагит. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

2. Консервативное

1. Режим – палатный.

2. Диета №15

3. Медикаментозное лечение

Р-р глюкозы.

Rp: Sol. Glucosi 5%-350?0

D.t.d. N.2 in ampullis

S. в/в 1 р. в день

Источник легко усвояемого организмом ценного питания, повышающего энергетические запасы организма, и улучшающий его функции.

Панангин

Rp: Panangin 20,0

D.S. капли per os

Препарат, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Предполагают, что аспарагинат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма (обмен веществ). Ионы магния способствуют терапевтическому эффекту препарата.

Квамател

Rp: Kuamatel 0,2

D.t.d. N.20 in tabulettis

S. внутрь, 2 раза в сутки

Препарат содержит активный компонент – фамотидин – лекарственное вещество группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Фамотидин избирательно блокирует Н2-гистаминовые рецепторы, расположенные в стенках желудка, вследствие чего снижается выделение желудочного сока. Препарат эффективно снижает секрецию желудочного сока, в том числе базальную ночную и стимулированную секрецию. Препарат уменьшает количество и концентрацию желудочного сока, а также регулирует выработку пепсина, соответственно секреции желудочного сока. Фамотидин не изменяет эвакуаторную функцию желудка, печеночное кровообращение, секреторную функцию поджелудочной железы и портальный кровоток, а также уровень гастрина, который выделяется натощак, и уровень гастрина, выделенного после приема пищи. Препарат не оказывает влияния на систему цитохрома Р450 и не обладает антиандрогенным действием.

4. Дыхательная гимнастика.

Дневники

08.04.2015

Жалобы: не предъявляет.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно – чистые, влажные.

Дыхание – жесткое, хрипов нет, ЧДД – 19.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 58 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Периферических оттеков нет.

с/о Слепецов В.К.

09.04.2015

Жалобы: не предъявляет.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно – чистые, влажные.

Дыхание – жесткое, хрипов нет, ЧДД – 17.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС – 69 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Стул – регулярный, оформленный.

Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Периферических оттеков нет.

с/о Слепцов В.К.

Выписной эпикриз

Больной Андросов Михаил Михайлович, 17.01.1964 г. р., находится на стационарном лечении в РБ№1 - НЦМ, в ХО №1 с 10.02.15 г. по 20.02.15 г.

Клинический диагноз:

· диагноз основной: Хронический калькулезный холецистит.

· осложнения основного диагноза: -

Жалоб при поступлении: на ноющие боли в правом подреберье.

Анамнеза болезни: Считает себя больным с 2007года, когда на УЗИ выявили камни желчного пузыря. В 2013 году был единственный приступ болей в правом подреберье, в последнее время приступов нет, соблюдал диету. Желтушности кожи, ахолии не отмечалось. На УЗИ от 19.01.2015 г в желчном пузыре конкременты 19*11мм; 13*8мм в области шейки, холедох 3 мм. Цель госпитализации: оперативное лечение по поводу ЖКБ.

Status preasens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы: при осмотре не видны. не определяются, и место их проекции безболезненно. Отеков нет. Дыхание – везикулярное, без хрипов, проводятся по всем полям, ЧДД – 18. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 65 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул – регулярный, оформленный. Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Цвет мочи – желтый. Симптом поколачивания отрицательный.

St. localis: п/операционные раны спокойны, заживление первичным натяжением.

Данные лабораторно – инструментальных методов исследования: в пределах нормы.

Аллергологический статус: не отягощен

Особенности течения заболевания: без особенностей

Проводившееся лечение: анальгетики, антибактериальная терапия, Панангин, Квамател.

Особенности оперативного вмешательства:06.04.2015 операция: Холецистэктомия лапароскопическая

Результаты лечения: выздоровление Примечание (неясные вопросы, сомнения): -

Рекомендации по дальнейшему лечению: 1) Наблюдение у хирурга по месту жительства.

2) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ: в ранний послеоперационный период первостепенное значение имеет рациональное питание, влияющее как на желчевыведение, так и на другие, процессы обмена. Диета №5 предусматривает максимальное щажение билиарной системы и уменьшение желчеотделения. Рекомендуется частое, дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Необходимо исключить жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, пиво, вино, сиропы, газированные напитки, орехи, крема, сдобное тесто, блюда в холодном виде. Также необходимо учитывать индивидуальную переносимость блюд и наличие сопутствующих заболеваний. Нередко у больных наблюдается непереносимость молока, сырых овощей и фруктов за счёт нарушения процессов кишечного пищеварения или пищевой аллергии. Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Овощные и крупяные можно также запекать в духовом шкафу. Щадящая диета предусматривает снижение калорийности, нор- мальное содержание белка, значительное ограничение жиров и продуктов, содержащих большое количество холестерина, ограничение легкоусвояемых углеводов. Через 1,5-2 месяца после операции рекомендуется диета, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, салаты, фруктовые соки и т.п.). Такая диета нормализует химический состав желчи.

Исход:

Исход заболевания: с выздоровлением

Трудоспособность: временно утрачена

Направлен: наблюдение участкового врача