Методы исследования, симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания

Методы исследования, симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания

1. Значение анамнеза в диагностике заболеваний легких. Симптомы (кашель, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры), механизм их возникновения, особенности при разных заболеваниях. Причины кровохаркания и лёгочного кровотечения, диагностиканеотложная терапия.

ЖАЛОБЫ

При заболеваниях органов дыхания среди жалоб, предъявляемых больными, наиболее обычны следующие:

· Боль в грудной клетке

· Кашель:

- без выделения мокроты (сухой, непродуктивный);

- с выделением мокроты (продуктивный);

· Кровохарканье, лёгочное кровотечение

· Одышка

· Повышение температуры

Боль в грудной клетке

В дыхательной системе относительно немного болевых рецепторов. Большая часть из них локализована в листках плевры - признак раздражения или растяжения плевры (вследствие воспаления).

Плевральные боли

· Появление и усиление при вдохе и кашле, особенно при сгибании больного в здоровую сторону (увеличивается трение воспаленных плевральных листков)

· Локализация боли чаще в нижне-боковых отделах грудной клетки

· Острая, режущая; часто интенсивная, длительная боль

· Усиление боли, если больной лежит на здоровом боку

Причины:

· Сухой плеврит

· Начальная и конечная стадии экссудативного плеврита

· Распространение по плевре злокачественной опухоли

· При заболеваниях легких с вовлечением в процесс плевры (плевропневмония, абсцесс легкого, гангрена легких, туберкулез легких, инфаркт легкого, рак легких)

· Крупозная пневмония - распространение воспалительного процесса до субплевральных отделов лёгкого

· Спаечные процессы (последствие перенесённого плеврита)

· Пневмоторакс

· Диафрагмальный плеврит - боли могут иррадиировать соответственно стороне поражения в шею, плечо, а также в живот с имитацией картины острого живота (раздражение диафрагмальной части брюшины).

· Перикардит - вследствие распространения воспаления на висцеральную плевру, покрывающую перикард снаружи.

Другие боли в грудной клетке

· Мышечные боли (при длительном кашле)

· Межреберная невралгия

· Опоясывающий лишай

· Перелом ребер

· Радикулит

· Заболевания сердца и сосудов

Кашель

Кашель (tussis)— сложно-рефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты.

Механизм развития

Раздражение кашлевых рецепторов -> кашлевой центр (в продолговатом мозге) -> РФ -> защитная рефлекторная реакция с вовлечением мышц бронхов, гортани, брюшного пресса и диафрагмы.

Раздражение кашлевых рецепторов -> глубокий вдох -> голосовая щель закрывается и напрягаются дыхательные мышцы и мышцы брюшного пресса -> высокое положительное внутригрудное давление -> высокое давление в дыхательных путях -> задняя мембрана трахеи прогибается внутрь её просвета -> резко открывается голосовая щель -> разница давлений приводит к созданию потока воздуха, скорость которого на разных уровнях бронхиального дерева может колебаться от 0,5 до 50-120 м/сек (скорости урагана) => удаление слизи и инородных тел.

Причины кашля

1) Воспаление

· Острое и хр.воспаление слизистой гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит) – скопление в просвете бронхов экссудата или мокроты

· Скопление в просвете бронхов отечной жидкости (транссудата) при левожелудочковой недостаточности

· Воспаление плевры (плеврит)

2) Механические раздражители - вследствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток (ГМК) их стенок.

· Прорастание раковой опухоли в просвет бронха

· Разрастание соединительной ткани в просвет бронха

· Давление на гортань, трахеи или бронхи опухолью или увеличенными л/у

· Увеличенная щитовидная железа.

3) Химические раздражители

· Вдыхание различных веществ с сильным запахом (сигаретный дым, запах духов)

· Рефлюкс-эзофагит (аспирация - содержимое желудка попадает в гортань и трахею).

4) Термическое раздражение — при вдыхании очень холодного и очень горячего воздуха.

Виды кашля (классификации)

Особенности кашля	Ритм кашля	По времени возникновения	По громкости и тембру
Сухой (непродуктивный) · начальные стадии бронхита; · вязкая мокрота в небольших количествах в крупных бронхах; · поражение плевры, средостения; · кашель у ослабленных больных	Постоянный кашель · воспаление гортани, бронхов, · бронхоэктазы, · рак легких, · туберкулез	Преимущественно утренний («утренний туалет бронхов»)	Громкий, «лающий» кашель · коклюше, · поражения гортани
Постоянный	Тихий, короткий кашель или покашливание · на первой стадии крупозной пневмонии, · туберкулезе, · сухом плеврите
Влажный (продуктивный) -с мокротой серозного, слизисто-вязкого, слизисто-гнойного и гнойного характера.	Приступообразный кашель · коклюш, · грипп, · пневмония, · острый бронхит	Усиливающийся к вечеру
Ночной	Беззвучный кашель(при изъязвлении голосовых связок).

Осложнения длительного приступообразного кашля:

· пневмомедиастинум (прорыв воздуха в средостение с последующим развитием подкожной эмфиземы)

· пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость вследствие надрыва висцерального или париетального листка плевры).

Продуктивный кашель (с выделением мокроты):

· Воспаление (бронхит, пневмония) – повышенное образование мокроты

· Хронический бронхит – длительные приступы кашля с мокротой перед сном или утром (синкопальное состояние, кашлевой обморочный синдром).

· Бронхоэктатическая болезнь - больные предпочитают спать на пораженной стороне, чтобы подавить беспокоящий их кашель.

Изучение мокроты

Мокрота (sputum)- выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле (100 мл/сутки – большое количество мокроты).

Свойства мокроты

· Количество (до 1-1,5 л – бронхоэктазы, абсцессы, туберкулезные каверны легких)

· Консистенция (жидкая = серозная: отёк лёгких, вязкая = слизисто-гнойная: БА)

· Вид

· Цвет (желтовато-зелёный = бактериальная инфекция, желтый (эозинофилы) = аллергия, светлая желчь = выраженная желтуха, серого или чёрного цвета = у лиц, вдыхающие угольную пыль)

· Запах (гнилостный, зловонный – анаэробная и стрептококковая инфекция)

· Наличие примесей;

· Слоистость (три слоя: верхний слой — пенистая серозная жидкость, средний слой — жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, нижний слой — гнойный)

· Учитывают также данные, полученные при микроскопическом (цитологическом) исследовании.

Кровохарканье

Выявление в мокроте примеси крови — кровохарканье.

· Haemoptysis - кровянистые примеси к мокроте.

· Haemoptoe - выделение чистой алой крови, имеющей пенистый характер (при лёгочных кровотечениях в объёме более 200 мл/сут.)

Причины

Частые	Редкие
Новообразования · Бронхогенный рак лёгкого	· ТЭЛА · Синдром Гудпасчера · Поражение лёгких при диффузных заболеваниях соединительной ткани(СКВ) · Лёгочные артериовенозные фистулы · Тромбоцитопеническая пурпура · Актиномикоз лёгких · Гемофилия · Синдром Рандю-Ослера (врождённая телеангиэктазия) · Васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит)
Воспалительные заболевания · Бронхоэктазы (особенно при отсутствии выделения мокроты) · Туберкулёз лёгких · Абсцессы и гангрена лёгких · Острая пневмония, чаше крупозная · Острый бронхит, трахеит, ларингит привирусном поражении
Другие состояния · Инфаркт лёгкого · Повышение внутрилегочного давления вследствие изнуряющего кашля · Порок сердца (митральный стеноз) · Застойная сердечная недостаточность · Инородные тела бронхов · Травма глотки и воздухоносных путей

Одышка

Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания, нередко — цианозом (при лёгочных заболеваниях обычно «тёплым» = вторичный компенсаторный эритроцитоз и дилатация мелких сосудов из-за гиперкапнии).

Объективный признак одышки — учащение дыхания (более 18 в минуту). Субъективно ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, невозможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха при выдохе.

Наиболее частые причины одышки
Болезни лёгких Болезни дыхательных путей • Хронический бронхит и эмфизема • Бронхиальная астма • Бронхоэктатическая болезнь Болезни паренхимы лёгких • Пневмония • Альвеолиты • Опухоли лёгких • Саркоидоз (I, II стадии) • Состояние после обширной пульмонэктомии	Заболевания ССС • Сердечная недостаточность любой этиологии • ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда • Аритмии различной этиологии • Миокардиты • Пороки сердца Патология грудной клетки • Плевральный выпот • Нервно-мышечные заболевания (в том числе сопровождающиеся парезом или параличом диафрагмы)
Прочие состояния • Пневмоторакс • Эмболия лёгочной артерии	Анемии Выраженное ожирение Психогенные факторы(истерия = гипервентиляция)

Механизм развития одышки

Гипоксия, гиперкапния -> раздражение рецепторов, расположенных в дыхательных путях, самих лёгких, дыхательных мышцах -> активация ДЦ -> учащение числа дыханий в минуту, усиление вентиляции лёгких.

Виды одышки

По характеру:

1. Инспираторная одышка (затруднение вдоха) - при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отек голосовых связок, опухоль, инородное тело в просвете бронхов).

2. Экспираторная одышка(затруднение выдоха):

· Эмфизема - одышка связана с экспираторным коллапсом бронхов: при вдохе давление лёгочной паренхимы на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, при этом они спадаются, а это приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких.

· Бронхоспазм - затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные (спазмированные) бронхи среднего и мелкого калибра.

3. Смешанный вариант характерен для хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности, развивающейся на поздних стадиях болезней органов дыхания и кровообращения.

По степени выраженности (связь с физической нагрузкой):

· одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение (начальные стадии)

· одышка при спокойной ходьбе по ровной поверхности

· одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м

· одышка появляется при одевании и раздевании

· одышка в покое (поздние стадии)

Удушье — приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени (приступы БА, сердечная астма).

Апноэ – временная остановка дыхания, что сопровождается сильным храпом (пнквикский синдром). Это состояние возникает обычно при отсутствии первичной болезни лёгких и связано с глубокой гиповентиляцией альвеол вследствие крайне выраженного ожирения.

Патологическое дыхание

1. Дыхание Куссмауля — равномерные дыхательные циклы (шумный глубокий вдох, усиленный выдох) при нарушенном сознании.

· диабетическая кома (кетоацидотеческая — в сочетании с запахом ацетона изо рта, молочнокислая — без запаха ацетона),

· уремия,

· печёночная недостаточность,

· отравление метиловым спиртом.

2. Дыхание Грокко (Грокка) - волнообразный характер с чередованием периодов слабого поверхностного и более глубокого дыхания, отмечается на ранних стадиях коматозных состояний.

3. Дыхание Чейна-Стокса - периоды апноэ (от нескольких секунд до минуты), после которых появляется поверхностное дыхание, нарастающее по глубине до шумного к 5-7-му вдоху, затем оно постепенно убывает и заканчивается следующим периодом апноэ.

· кома вследствие поражения дыхательного центра,

· отёк лёгкого,

· общее переохлаждение.

4. Дыхание Биота - чередование периодов дыхания с ритмичными глубокими дыхательными движениями и периодами апноэ до 20—30 сек.

· при органических поражениях головного мозга,

· тяжёлых расстройствах мозгового кровообращения,

· интоксикации,

· шоке и других тяжёлых состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга.

Повышение температуры

Для лёгочных заболеваний типично повышение температуры тела с различным типом температурных кривых.

· субфебрильная лихорадка(37—38 °С) – острая пневмония

· умеренная, или фебрильная, лихорадка (38—39 °С) – острая пневмония

· высокая или пиретическая лихорадка (39—40 °С) – эмпиема плевры

· чрезмерная или гиперпиретическая лихорадка (выше 41 °С).

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Семейный анамнез

Существует определённая генетическая предрасположенность к некоторым лёгочным заболеваниям, например бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни. При сборе семейного анамнеза необходимо также выяснить, нет ли в семье больных туберкулёзом.

Анамнез жизни

Наличие вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем.

Врачу важно знать количество выкуриваемых за день сигарет и «стаж» курения (годы «сигаретной пачки»):

· хронический обструктивный бронхит (так называемый бронхит курильщика)

· эмфизема лёгких

· бронхогенный рак

Злоупотребление алкоголем — высокая частота гнойных осложнений пневмонии (абсцедирующие пневмонии) у этой категории больных, даже в молодом возрасте.

Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивницы, вазомоторного ринита, отёка Квинке, бронхоспазма) на пищевые продукты, запахи, ЛС.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр:

· общий вид,

· положение (активное, пассивное, вынужденное на больном боку при плеврите или крупозной пневмонии),

· состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах, крыльях носа, односторонней гиперемии лица — признаков, сопутствующих пневмонии)

· тип дыхания — грудной или брюшной.

ОБЩИЙ ВИД

Состояние

· Удовлетворительное (очаговая пневмония, хронический бронхит)

· Средней тяжести и тяжёлое (крупозная пневмония, абсцесс лёгкого)

· Крайне тяжёлое (астматический статус)

Сознание

1) Чаще ясное

2) Нарушенное

· Ирритативные нарушения сознания (бред, галлюцинации) – тяжёлая крупозная пневмония

· Эйфория

· Угнетение сознания – астматический статус

· Сопор – интоксикации

Положение

1) Активное

2) Пассивное

3) Вынужденное

· С фиксацией плечевого пояса = включение мускулатуры грудной клетки (БА)

· На правом боку (правосторонний плеврит)

· На больном боку для ограничения дыхательной экскурсии (экссудативный плеврит, абсцесс, односторонние бронхоэктазы)

· На здоровом боку (перелом ребер)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Цианоз

Под цианозом (греч. kyanos — тёмно-синий) - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышением количества восстановленного (лишённого кислорода) гемоглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно «тёплый», что связано с гиперкапнией, провоцирующей расширение мелких сосудов.

1. Центральный цианоз -недостаточное насыщение кислородом артериальной крови и повышение содержания углекислого газа (при ХОБЛ, пневмонии). Механизмы, приводящие к нарушению насыщения крови кислородом:

· Снижение альвеолярной вентиляции: при бронхоспазме (приступ БА)

· Перфузия невентилируемых участков (при пневмонии или отеке лёгкого).

· Снижение перфузии адекватно вентилируемых участков: при эмфиземе лёгких вентиляция достаточна, но перфузия снижена вследствие структурных изменений альвеолярных стенок (уменьшенное количество капилляров).

· Нарушение диффузионной способности лёгких: утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при пневмофиброзе любой этиологии).

2. Периферический цианоз - сдавление верхней полой вены (рост опухолевой ткани при раке лёгкого) -> местный отёк и появление венозных коллатералей (между системами верхней и нижней полых вен).

Осмотр кожи

· Центральный цианоз

· Бледность - при анемии у больных нагноительными заболеваниями легких, легочном кровотечении, раке легких

· Гиперемия лица (румянец) с одной стороны соответственно пораженному легкому при пневмококковой пневмонии в результате раздражения симпатического нерва.

· Узловатая эритема(плотные болезненные узлы на голенях и бедрах, кожа над которыми постепенно меняет цвет от ярко-красного до фиолетово-жёлтого) — неспецифический признак саркоидоза (специфические = саркоидные узелки);

· Метастатические узелки – бронхогенный рак;

· Высыпания - герпетические на губах и крыльях носа (геморрагический васкулит, крупозная пневмония).

Отёки

Лёгочное сердце — вторичное поражение сердца в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов и лёгких, лёгочных сосудов или деформациями грудной клетки. Одно из основных проявлений лёгочного сердца — правожелудочковая недостаточность, приводящая к появлению отёков, сначала на нижних конечностях, а на более поздних стадиях — генерализованных.

Пальцы Гиппократа

- изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек:

· хронические лёгочные гнойные процессы (абсцесс лёгкого, бронхоэктазы),

· бронхогенный рак (лёгочная гипертрофическая остеоартропатия – поражение других костей с надкостницей + костный болевой синдром)

· фиброзирующий альвеолит

· нелёгочными заболеваниями (врождённые «синие» пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, цирроз печени, язвенный колит, хроническая гипоксия в условиях высокогорья)

Лимфатические узлы

- увеличение надключичных лимфатических узлов

· при опухолях лёгких (метастазы),

· лимфоме,

· саркоидозе,

· туберкулёзе

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Оценивают:

· глубину и частоту дыхания — в норме соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) составляет 1:4;

· форму грудной клетки и подвижность

· наличие деформаций или асимметрии

· равномерность участия в дыхании обеих ее половин

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию грудной клетки применяют для выявления:

· асимметрии движений грудной клетки;

· резистентности грудной клетки (эластичности, ригидности);

· голосового дрожания;

· шума трения плевры;

· хрипов;

· местных болевых ощущений.

Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины.

Резистентность или ригидность: легкими сжиманиями грудной клетки спереди назад на уровне нижнего края грудины и вдоль позвоночника. В норме смещение на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой легких ригидность грудной клетки повышена и смещение в таком объеме не удается.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoratis), — резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой («тридцать три, тридцать четыре»). Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхам и трахее, где и возникает эта вибрация.

Усиление(лучшее проведение вибрации)	Ослабление
1. Уплотнение лёгочной ткани при сохранении проходимости бронха · Крупозная пневмония, · Инфаркт лёгкого, · Компрессионный ателектаз лёгкого · Туберкулез с развитием СТ · Карнификация 2. Образование полости, сообщающейся с бронхом · Абсцесс после прорыва в бронх · Бронхоэктазы после отхождения мокроты · Туберкузная каверна	1. При увеличении разнородности ткани лёгкого · гидроторакс (жидкость) · пневмоторакс (газ) · эмфизема (воздух) 2. При утолщении плевральных листков 3. При обтурации просвета бронха 4. При утолщении грудной клетки · Ожирение · Развитие мышечной массы 5. У истощенных больных со слабым голосом

Дополнительные пальпаторные исследования:

· состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (увеличиваются при опухолях лёгкого, туберкулёзе),

· состояние кожи (тургор, влажность), подкожной клетчатки, мышц,

· наличие болевых точек (например, в межреберьях).

Смещение границ лёгких

Смещение нижней границы лёгких кверху	Смещение нижней границы книзу
Двустороннее	Одностороннее	Двустороннее	Одностороннее
1) Ожирение 2) Беременность 3) Выраженный асцит 4) Метеоризм	1) Сморщивание легкого при разрастании СТ 2) Полная закупорка нижнедолевого бронха опухолью – ателектаз 3) Скопление в плевральной полости жидкости или воздуха 4) Значительное увеличение печени или селезенки	1) Эмфизема легких 2) Гипотония диафрагмы 3) Снижение тонуса брюшных мышц, спланхноптоз	Эмфизема одного легкого, когда другое легкое не участвует в дыхании

Диагностическое значение:

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация(Рене Лаэннек, 1816 – стетоскоп) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Непосредственная аускультация -путем прикладывания к поверхности тела человека уха	Опосредованная аускультация –путем прикладывания к поверхности тела человека инструмента для выслушивания
Преимущества: · Более истинное представление о возникающих звуковых явлениях; · Представление о большей площади выслушиваемого легкого; · Позволяет выслушать более слабые и высокие звуки	Преимущества: · Более гигиенична · Позволяет изолировать звуковые явления с различных точек при аускультации сердца · Можно обследовать больного в любом положении (тяжелых больных) · Легче выслушивать участки со сложным рельефом (надключичные, подмышечные ямки)
Недостатки: · Негигиеничность · Невозможность использовать у инфекционных и тяжелых больных · Трудно выслушивать области со сложным рельефом · Невозможность изолировать звуковые явления с различных точек	Недостатки: · Изменяет естественный характер звуков, возникающих над сердцем и легкими

А) Механизм возникновения и характеристика основных физиологических дыхательных шумов

Дыхательные шумы (murmura respiratoria) -звуковые явления, возникающие в лёгких при дыхании:

Основные	Дополнительные (побочные)
· Везикулярное дыхание (альвеолярное) · Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание	· Хрипы · Крепитация · Шум трения плевры

Характеристика	Везикулярное (альвеолярное)	Бронхиальное (ларинготрахеальное)
Механизм возникновения	Образуется при напряжении и колебаниях стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе.	Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе
Особенности	1. Тихий, мягкий шум 2. Звук «ф» («фф-ф») 3. Выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной трети выдоха	1. Носит грубый характер, 2. Звук «Х» («Х-ХХ») 3. Выслушивается в обе фазы дыхания: во время вдоха и всего выдоха; при этом выдох – грубее и продолжительнее, чем вдох
Места наилучшего выслушивания	· передняя поверхность грудной клетки ниже II ребра, · подмышечные · подлопаточные области	· над гортанью и трахеей (в яремной ямке), · в местах проекции бифуркации трахеи (в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков)
Особые формы дыхания	1. Пуэрильное дыхание у детей 2. Саккадированное дыхание (прерывистый вдох) · При неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, озноб, утомление, заболевания дыхательных мышц, дискинезия трахеи и крупных бронхов) · При сужении просвета крупного бронха опухолью или сдавлении лимфузлом извне	1. Амфорическое дыхание– при наличии большой гладкостенной полости в легком (диаметром не менее 6 см), соединенной с крупным бронхом 2. Стенотическое дыхание– при раке гортани, отеке гортани – характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания над яремной ямкой 3. Металлическое дыхание (громкий звук высокого тембра) при открытом пневмотораксе 4. Бронховезикулярное (смешанное) дыхание – при очаговой пневмонии

Б) Механизм возникновения и диагностическое значение ослабленного и усиленного везикулярного дыхания

Ослабление	Усиление (жёсткое дыхание)
Патологическое ослабление Бронхиальные причины: 1. При затруднении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и крупные бронхи · опухоль, суживающая просвет гортани, трахеи или бронха; · отек слизистой гортани и крупных бронхов 2. Обтурационный ателектаз Легочные причины: 1. Уменьшение эластичности легких, уменьшение количества функционирующих альвеол · эмфизема легких · опухоль · пневмосклероз 2. Набухание альвеолярных стенок при воспалении · крупозная пневмония в I и III стадии, · отек легких при сердечной недостаточности 3. Большая полость в легких, заполненная жидкостью Плевральные причины: 1. Появление жидкости или воздуха в плевральной полости · экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс, пневмоторакс; 2. Массивное утолщение плевральных листков 3. Наличие плевральных болей   Внелегочные причины: 1. Ожирение, избыточное развитие мышечной массы 2. Недостаточное расширение легких при вдохе · боль в грудной клетке, · окостенение хрящей ребер, · высокое стояние диафрагмы	Патологическое усиление: 1. Гипервентиляция легких (увеличение экскурсии грудной клетки): · после физической нагрузки, · при лихорадке, · при одностороннем поражении легких (при экссудативном плеврите) – на здоровой стороне 2. Сужение просвета мелких бронхов (затруднение выхода воздуха из альвеол, усиление колебания стенок бронхов и альвеол): · бронхиальная астма, · хронический обструктивный бронхит, · острый бронхиолит 3. Уплотнение перибронхиальной ткани (усиление проведения колебаний на периферию)
Отсутствие везикулярного дыхания (немое легкое– воздух не попадает в альвеолы): · Полный обтурационный ателектаз · Большое скопление жидкости в плевральной полости · Выраженный отек легких · Астматический статус

Диагностическое значение:

В) Механизм возникновения и диагностическое значение патологического бронхиального дыхания, его виды

Патологическое бронхиальное дыхание:

Образование в легком полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом

· абсцесс после прорыва в бронх

· туберкулезная каверна

· бронхоэктатическая болезнь (мешотчатые бронхоэктазы)

· распадающаяся раковая опухоль

Основные виды:

1. Амфорическое дыхание– при наличии большой гладкостенной полости в легком (диаметром не менее 6 см), соединенной с крупным бронхом

2. Стенотическое дыхание– при раке гортани, отеке гортани – характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания над яремной ямкой

3. Металлическое дыхание (громкий звук высокого тембра) при открытом пневмотораксе

4. Бронховезикулярное (смешанное) дыхание – при очаговой пневмонии

Диагностическое значение:

Г) Механизм возникновения и диагностическое значение сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.

Сухие хрипы	Влажные хрипы
Сужение дыхательных путей, патология бронхов и трахеи (в бронхах)	Патология бронхов и трахеи (в бронхах и полостях)
· Наличие в бронхах вязкого, густого секрета · Изменения стенки бронха - сужение просвета бронхов (спазм, отек слизистой бронха при воспалительном процессе)	· Жидкий секрет (воспалительный экссудат, отечная жидкость, кровь) · Напоминают звук, возникающий при лопании пузырьков, которые образуются при вдувании воздуха через трубочку в воду
Особенности:
· Выслушиваются как в фазе вдоха (особенно в начале вдоха), так и во время выдоха · Разнородные звуки (свист, жужжание/гудение) · Изменчивы при глубоком дыхании и кашле (басовые хрипы могут исчезать после откашливания и отхождения мокроты; свистящие хрипы усиливаются при форсированном выдохе)	· Возможность возникновения как в фазе вдоха, так и на выдохе (обычно в фазе вдоха несколько громче, так как больше скорость движения воздуха) · Разнородные звуки (напоминают лопание воздушных пузырьков) · Значительное непостоянство хрипов, исчезающих или изменяющихся после откашливания
Классификация:
По тембру и месту образования: · Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы (ronchi sibilantes) – в мелких бронхах · Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы (ronchi sonori) – в крупных бронхах По распространенности: · Разлитые (диффузные) сухие хрипы – при бронхите, БА · Локальные сухие хрипы – при бронхогенном раке	По месту возникновения: · Мелкопузырчатые – в бронхах мелкого калибра · Среднепузырчатые – в бронхах среднего калибра · Крупнопузырчатые – в трахее и бронхах крупного калибра, в больших бронхоэктазах, в больших полостях По звучности: 1. Звучные (консонирующие) · Абсцесс легкого (резонирующая полость, окруженная уплотненной легочной тканью) · Бронхопневмония (воспалительное уплотнение легкого вокруг бронха) 2. Незвучные (неконсонирующие) · Отек легких при СН · Бронхиты (вокруг бронха – воздушная легочная ткань, гасящая звуки)
Диагностическое значение:
· Бронхиальная астма · Острый и хронический бронхит, ХОБЛ · Бронхогенный рак · Сдавление бронха увеличенными лимфузлами	· Бронхиты при скоплении жидкого экссудата · Бронхоэктатическая болезнь · Абсцесс легкого после прорыва в бронх с жидким содержимым в полости · Легочное кровотечение · Сердечная недостаточность с развитием отека легких (в бронхах скапливается транссудат)

Крепитация	Шум трения плевры
Патологический процесс в альвеолах	Воспаление и шероховатость плевральных листков
· В альвеолах находится небольшое количество пристеночно расположенного секрета (вязкого экссудата, транссудата, крови), при этом альвеолы сохраняют воздушность и способность к расправлению. · На выдохе стенки альвеол сливаются, а на высоте вдоха разлипаются, создавая потрескивание (крепитацию).	· При патологических процессах меняются свойства плевральных листков, и создаются условия для трения воспалительно изменённых и шероховатых листков плевры друг о друга во время дыхания. · В физиологических условиях висцеральный и париетальный листки плевры имеют гладкую поверхность и капиллярный слой «влажной смазки» - бесшумное скольжение при дыхании.
Особенности:
· Выслушивается только на высоте вдоха · Однородный звук, напоминающий взрыв. Похож на звук, получающийся при трении волос над ухом · Не изменяются после кашля Следует отличать от: · Мелкопузырчатых звонких влажных хрипов (на вдохе и выдохе, могут исчезать после кашля) · Фиброзирующего альвеолита (длительный звуковой феномен – недели, месяцы; сопровождается рестриктивной ДН)	· Выслушивается в обе фазы дыхания – во время вдоха и выдоха · Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Может быть и грубым (после перенесенного экссудативного плеврита), и нежным (при обезвоживании) · Лучше выслушивается в нижнебоковых отделах (наиболее выражены дыхательные движения легких) · Выслушивается ближе к поверхности грудной клетки · Усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку · Не изменяется после покашливания · Выслушивается даже при имитации дыхательных движений
Диагностическое значение:
· У пожилых людей после долгого лежания на спине (уменьшено количество сурфактанта) · Крупозная пневмония - в I стадию (стадия прилива) – crepitatio indux - в III стадию (стадия разрешения) – crepitatio redux · Альвеолит · Начальные стадии отека легких	· Сухой плеврит (отложение фибрина на поверхности плевральных листков) · После перенесённого экссудативного плеврита (образование рубцов на плевральных листках) · Опухоль плевры (мезотелиома) и метастазы рака легких в плевру · Туберкулезное поражение плевры · Резкое обезвоживание организма при неукротимой рвоте, диарее (при холере) · Уремическая интоксикация (отложение кристаллов мочевины и др. азотистых продуктов)

Плевроперикардиальный шум -при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу (вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями)

· Выслушивается на вдохе и выдохе, в систолу и диастолу

· Выслушивается по левому контуру сердца

· Усиливается во время глубокого вдоха (плевральные листки плотнее прилегают к сердцу и перикарду)

Бронхофония (грудной разговор) -проведение голоса на поверхность грудной клетки, определяемое с помощью аускультации.

Техника метода: выслушивание стетоскопом шепотной речи («чашка чая»). У здорового выслушивается невнятная речь.

1. Усиление:

· Уплотнении легочной ткани (воспаление легкого, инфаркт легкого и т.д.)

· Наличии полости в легком, соединенной с бронхом (абсцесс легкого после прорыва)

2. Ослабление:

· Экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, фибротораксе, пневмотораксе

· Обтурационном ателектазе

· Эмфиземе легких

Пневмотахометрия

Пневмотахометрия — определение объемной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздушного потока на протяжении дыхательного цикла, измеряемой в литрах в секунду прибором пневмотахометром. У здоровых мужчин мощность вдоха и выдоха одинакова = 5–8 л/сек., а у женщин = 4–6 л/сек.

Ди

Наши рекомендации