Последовательность топографической перкуссии.

А. Определение высоты стояния верхушек легких спереди:

а) положить палец – плессиметр над ключицей справа и слева, почти перпендикулярно к ней и провести перкуссиюпо пальцу – плессиметру, передвигая его вверх по направлению к шее от звука ясного к притуплению, до укорочения звука. Отметку границы в см. обозначить по стороне пальца обращенного к ясному звуку, т.е. по стороне «откуда шли» (перкутировали).

Б. Определение высоты стояния верхушек легких сзади:

а) положить палец – плессиметр в надлопаточную ямку, и провести перкуссию от ости лопаток по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка до укорочения перкуторного звука, провести отметку изменения звука справа и слева в см.

В. Определение нижних границ легких:

а) провести перкуссию, перемещая палец – плессиметр сверху вниз по межреберьям, до появления тупого звука по следующим линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной (от нижнего угла лопатки) и околопозвоночной. Границу изменения звука отметить по ребру.

Г. Определение подвижности (экскурсии) нижнего края легких.

Последовательность определения подвижности нижнего края легких.

а) положить палец – плессиметр на уровне нижней отметки нижней границы легкого по срединно-ключичной линии слева. Предложить больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание: произвести перкуссию вниз от ясного звука к тупому. Сделать отметку (в см) по стороне пальца, обращенного к ясному звуку, затем предложить больному сделать максимальный выдох и произвести перкуссию вверх до ясного звука. Расстояние (сумма) между отметкой нижней границы и отметкой, полученной при максимальном вдохе и выдохе, составляет подвижность нижнего легочного края при вдохе и выдохе, она выражается в сантиметрах.

б) положить палец – плессиметр на уровне III-IV межреберья по срединно-ключичной линии справа, после чего предложить больному, сделать максимальный вдох, и задержать дыхание. Провести перкуссию сверху вниз, от ясного звука до притупления. Затем предложить больному сделать выдох и произвести перкуссию. Сумма подвижности легочного края на вдохе и выдохе соответствует экскурсии нижнего легочного края в сантиметрах.

в) определить экскурсию нижнего края по следующим трем линиям справа: передней, средней, задней подмышечной, лопаточной справа и слева.

Подвижность нижнего края легких в норме максимальная по средней подмышечной линии и суммарно равны 6-8 см, по другим линиям она – 4-6 см. Подвижность нижнего края легких снижается при эмфиземе легких, гидро- и пневмотораксе, уплотнении легочной ткани.

Затем по межреберьям (ребрам) определяется граница патологического очага, выявленного при сравнительной перкуссии.

Аускультация легких.

Задачи аускультации:

1. Определение характера дыхания – основные дыхательные шумы.

2. Определение побочных дыхательных шумов – хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Аускультацию спереди производят при положении врача справа от больного.

Правила проведения аускультации легких:

1. Проводить в вертикальном, горизонтальном или положении больного сидя.

2. Начинают выслушивание с верхушек, оценивая характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое, наличие побочных дыхательных шумов) справа и слева сравнительно. Больному предлагается глубоко дышать носом, чтобы оценить продолжительность фазы вдоха и выдоха.

3. Продолжить выслушивание на симметричных участках передней поверхности грудной клетки, переставляя фонендоскоп сверху вниз, обходя область сердца.

4. В этом же порядке выслушивать подмышечные области, при этом предложить больному положить руки на голову.

5. Провести выслушивание сзади, начиная с надлопаточных областей, затем в межлопаточных областях и под лопатками, соблюдая принцип сравнительной аускультации.

При аускультации сзади больной несколько наклоняется вперед, скрещивая руки на груди. Аускультацию сзади производят при положении врача слева от больного.

При аускультации легких определяют вначале основные дыхательные шумы – везикулярное (альвеолярное) дыхание и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, а затем – побочные дыхательные шумы.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеол в момент наполнения их воздухом при вдохе (альвеолы расправляются), везикулярное дыхание определяется в основном на вдохе и только на 1/3 – на выдохе.

Везикулярное дыхание может быть ослабленным при эмфиземе легких, в начальной стадии пневмонии, при утолщении листков плевры при накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при обтурационном ателектазе легкого. Везикулярное дыхание с усилением фазы выдоха называется жестким,оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов, при бронхитах. Различают еще саккадированное, прерывистое везикулярное дыхание при неравномерном сокращении дыхательных мышц, нервной дрожи, ознобе и при воспалительных процессах в мелких бронхах.

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель, возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному дереву, оно слышно в основном на выдохе и в норме хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков).

Над другими участками грудной клетки из-за массивного слоя легочной ткани, расположенного между бронхами и грудной стенкой, оно заглушается и не проводится на поверхность грудной клетки.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается, когда в легких создаются условия для его проведения, например, при уплотнении легочной ткани (воспаление легких, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого, пневмосклероз).

Бронхиальное дыхание может выслушиваться и при образовании в легком полости, большой свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. При наличии полости диаметром 5-6 см, гладкостенной, сообщающейся с крупным бронхом бронхиальное дыхание изменяет свой тембр и называется амфорическим.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы- возникают при воспалении трахеи, бронхов или в полости, их делят на сухие и влажные. Сухие хрипы образуются в бронхах при их воспалении – бронхит и бронхоспазме – бронхиальная астма. Они выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и в зависимости от просвета бронхов делятся на высокие, дискантовые, свистящие и на низкие, басовые, гудящие или жужжащие хрипы.

Влажные хрипы образуются при скоплении в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет, они выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и в зависимости от просвета бронхов делят на мелко, средне и крупнопузырчатые, последние могут выслушиваться над полостями.

Влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными, неконсонирующими. Звучные влажные хрипы выслушиваются, когда бронхи окружаются плотной легочной тканью и могут указывать на воспаление легких. Незвучные влажные хрипы часто выслушиваются в нижних отделах грудной клетки при застойных явлениях.

Характерной особенностью хрипов является их изменчивость после покашливания (они усиливаются или исчезают).

Крепитация – возникает в альвеолах при накоплении в них жидкого секрета, который склеивает стенки альвеол на выдохе, а на вдохе они разлипаются, крепитация наблюдается в основном при воспалении легких, иногда – в нижних отделах с двух сторон легких при сердечной недостаточности, тогда она – незвучная в отличие от звучной крепитации при воспалении легких.

Выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. При воспалении плевры, обезвоживании, плевральные листки становятся шероховатыми, неровными и при движении их в процессе акта дыхания, возникает шум трения плевры, который прослушивается как в фазу вдоха так и в фазу выдоха. Шум трения плевры необходимо отличать от мелкопузырчатых хрипов, которые также слышны в обе фазы дыхания. Их отличают по следующим признакам:

1. Хрипы изменяются после кашля, а шум трения плевры не изменяется.

2. Шум трения плевры усиливается при надавливании на грудную клетку, а хрипы не изменяются.

3. При зажатом носе и закрытом рте с втягиванием и выпячиванием живота из-за отсутствия движения воздуха по бронхам выслушивается шум трения плевры и исчезают хрипы.

4. При воспалении плевральных листков шум трения плевры обычно сопровождается болью.

Затем определяется бронхофония – проведение шепотной речи

с гортани на поверхность грудной клетки. В норме она проводится слабо, одинаково с обеих сторон в симметричных отделах.

Усиливается бронхофония при уплотнении легочной ткани при образовании полостей в легких, как и при определении голосового дрожания, но определение бронхофонии позволяет раньше выявить очаги уплотнения в легких, особенно у ослабленных больных с тихим голосом.

После осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации больного производят следующую запись результатов физикального исследования органов дыхания.

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка нормостеническая, обе половины грудной клетки симметричные, принимают активное участие в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в 1 минуту 16, дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия грудной клетки.

Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия.Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше середины ключицы справа и слева, сзади на уровне VII шейного позвонка.

Нижние границы легких.

Линии	справа	слева
Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро Х ребро Остистый отросток ХI грудного позвонка	- VII VIII IX Х Остистый отросток ХI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких можно указать по всем линиям. Линии обозначаются на латыни. Экскурсия (подвижность) нижних краев легких по средней подмышечной линии ± 3 см.

Аускультация легких.

На всем протяжении грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония проводится слабо, одинаково в симметричных участках.

Контрольные вопросы:

1. Что можно выявить при общем осмотре у «легочных» больных?

2. Какие признаки патологии легких можно выявить при осмотре грудной клетки?

3. Что можно определить при пальпации грудной клетки?

4. Как определяется голосовое дрожание?

5. Что такое компрессионный ателектаз?

6. Что такое обтурационный ателектаз?

7. При какой патологии в легких и плевре усиливается голосовое дрожание?

8. Когда голосовое дрожание бывает ослабленным?