Учебная сестринская карта ухода за пациентом педиатрического профиля

Выполнила: студентка группы

__________________________

Преподаватель:_____________

__________________________

г. Чебоксары

Наличие страхового полиса №________________________________________________________

Кем выдан_________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента___________________________________________________________________

Пол _________________ Возраст__________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

Дата поступления _________________________________________________________________

Дата взятия на курацию ____________________________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________________________

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

Мать __________________________________________________________________________

Отец __________________________________________________________________________

Медицинский диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сбор информации о ребенке:

ЖАЛОБЫпри поступлении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

В настоящий момент_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда началось:____________________________________________________________________

Как началось: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Как протекало:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Какие исследования проводились, их результаты:________________________________________

__________________________________________________________________________________

Какое лечение проводилось, его эффективность:_________________________________________

__________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ для раннего возраста

От какой беременности родился ребенок, ее течение:_____________________________________

__________________________________________________________________________________

Течение родов; антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Развитие ребенка на первом году жизни:_______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Вскармливание на первом году жизни:_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ для детей старшего возраста

Особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда и т.п.):

__________________________________________________________________________________

Условия, в которых живет ребенок:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Половое развитие:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Вредные привычки:_________________________________________________________________

Образ жизни (культура, развлечения и т.д.):_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний):

__________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (проявлений аллергии у ребенка и его родственников):

__________________________________________________________________________________

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Дата последнего посещения детского учреждения, наличия карантина в нем:

__________________________________________________________________________________

Контакты с инфекционными больными:________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Результаты пробы Манту:____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Профилактические прививки, полученные ребенком: ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринское обследование

Дата________________ Температура ____________

Рост____________ Вес____________ Окр груди_______________________________________

Заключение по ФР__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обратить внимание, принимает ли ребенок вынужденное положение:_______________________

Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности):_________________________________

Оценить:

Речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная):________________________________________________________________________

Внимание (отвлекаемость, неспособность концентрировать внимание, внимателен):___________

Настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия, равнодушия):_______________________________________________________________________

Ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где находится, в собственной личности: знает: где он, кто с ним разговаривает):

__________________________________________________________________________________

Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию):_________

Оценить сознание (ясное, спутанное, отсутствует):_______________________________________

Определить цвет кожных покровов (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз):

__________________________________________________________________________________

Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка):__________________________

Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, перхоть, педикулез):__________________________

__________________________________________________________________________________

Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах:__________________________________________

__________________________________________________________________________________

Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно осмотреть естественные складки):______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Определить эластичность кожи, тургор тканей:__________________________________________

Оценить влажность кожи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно на ладонях и подошвах):________________________________________________________________

Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат:_________________________

__________________________________________________________________________________

Оценить форму головы, ее окружность:________________________________________________

Пропальпировать швы черепа, затылочную кость (для грудных детей):______________________

__________________________________________________________________________________

Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень по отношению к костям черепа, пульсацию):______________________________________________

Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние:_______________________________

__________________________________________________________________________________

Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку:___________________________________

__________________________________________________________________________________

Оценить форму грудной клетки, ее окружность:_________________________________________

__________________________________________________________________________________

Оценить форму конечностей, обследовать суставы (цвет, форму, размеры, местную температуру, подвижность, болезненность):_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Оценить развитие мускулатуры, мышечный рельеф:______________________________________

__________________________________________________________________________________

Определить тонус, силу мышц:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Проверить пассивные и активные движения ребенка:_____________________________________

Оценить развитие двигательных умений:_______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Осмотреть и пропальпировать лимфатические узлы:_____________________________________

__________________________________________________________________________________

Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»):______________

Обратить внимание на голос ребенка (нормальный, осиплый, афония):______________________

Оценить характер кашля («лающий», влажный, сухой):___________________________________

Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, дистанционные хрипы):__________________

Оценить проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа:_______________

__________________________________________________________________________________

Подсчитать ЧД. Оценить результат:___________________________________________________

Провести осмотр зева:_______________________________________________________________

Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку):__________________

_______________________________________________________________________________

Исключить наличие отеков:_______________________________________________________

Определить частоту и характер пульса. Оценить результат:____________________________

_______________________________________________________________________________

Измерить АД. Оценить результат:__________________________________________________

Выявить признаки обезвоживания:_________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Оценить форму живота, его участие в акте дыхания:__________________________________

_______________________________________________________________________________

Пропальпировать живот:__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проверить желудочные симптомы Керра и Ортнера:__________________________________

_______________________________________________________________________________

Провести осмотр ануса (определить податливость, обратить внимание на кожу вокруг ануса):

_______________________________________________________________________________

Определить частоту и характер стула:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проверить симптом Пастернацкого:________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Определить частоту мочеиспусканий за сутки:_______________________________________

_______________________________________________________________________________

Проверить менингеальные симптомы:______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Выявить проблемы родителей (родственников), связанные с заболеванием ребенка:

_______________________________________________________________________________

Выявленные нарушения удовлетворения жизненно важных потребностей (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, спать, поддерживать нормальную t-ру тела, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасность общаться, играть, учиться, работать.

План сестринского ухода

Эпикриз

(примерный образец).

Ф.И.О. _____________________________________________________________________

Возраст ____________________________________________________________________

Находится на лечении с _____________________ по _______________________________

^(дата)

с диагнозом: ________________________________________________________________

^{(врачебный диагноз)}

Наблюдался мною с ________________________ по _______________________________

^(дата)

по поводу проблем ____________________________________________________________

^{(указать настоящие приоритетные проблемы, характеризующие данное заболевание)}

В результате проведенных сестринских вмешательств _______________________________

^{(перечислить врачебные назначения и сестринский уход за больным)}

____________________________________________________________________________

Провела беседу (с мамой или ребенком) о режиме дня, питания, профилактике данного заболевания (указать конкретно).

Дата: М/с