СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Дата и время поступления: 23.10.2014 г., 16.00
Паспортная часть.
- Дата и время поступления: 23.10.2014 г., 16.00.
- Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна
- Пол: женский.
- Возраст: 49 лет.
- Профессия и место работы: домохозяйка.
- Домашний адрес: г. Владикавказ, ул. Весенняя 7/5, 32
- Диагноз при поступлении: ЖКБ, острый калькулёзный холецистит.
Жалобы
– умеренные боли в области постоперационных травм;
История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с октября 2014 года, когда случился приступ печеночной колики. Больную госпитализировали в РКБ г. Владикавказана УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку.
История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась 20.09.1963 г. В развитии от сверстников не отставал.
Трудовой анамнез: На данный момент не работает. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела ветряной оспой, ОРВИ. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Наследственность не отягощена. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.
Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: пассивное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.
Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – женский.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 6 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
| Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Правый край грудины |
| Левая | На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Абсолютная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | IV ребро |
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 70 уд/мин.
Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.
Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.