Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика РА наряду с описанными выше процедурами в обязательном порядке включает в себя методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание. Для диагностики могут быть использованы все методы лучевой диагностики, однако предпочтение следует отдавать мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТА) и ультразвуковому исследованию, в первую очередь, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) (таб. 3). Выбор метода визуализации основан на клинических данных и возможностях учреждения, в то числе – в плане доступности технологий в ургентном режиме (C, 2+).

Таблица 3. Выбор диагностических процедур при остром РА(С, 2+)
1.Трансторакальная ЭхоКГ и следующая за ней чреспищеводная ЭхоКГ	необходимо
2. МСКТ	необходимо
в случае, если решающим является определение наличия разрыва	возможно
3. Ангиография
для определения анатомии нарушений перфузии органов и проведения эндоваскулярного вмешательства	необходимо
у стабильного пациента	рекомендуется
рутинная предоперационная коронарография	не показано
у гемодинамически нестабильных пациентов	возможно
4. Магнитно-резонансная томография	рекомендуется
у гемодинамически нестабильных пациентов	не показано
5. Внутрисосудистое УЗИ	рекомендуется
для проведения эндоваскулярного вмешательства	возможно

Согласно Рекомендованному Европейскому Стандарту диагностических этапов исследования (Liapis C.D. et al., 2007), пациенту с малейшим подозрением на острое расслоение аорты выполняются нижеперечисленные диагностические процедуры (D, 3).

1. Рентгенография грудной клетки в ряде случаев позволяет выявить наличие расширения тени средостения, смещение правого трахеального угла (РА тип А), изменение нормального контура аорты (РА тип А и В). Кроме того, могут быть обнаружены признаки гемоторакса и гемоперикарда. У пациентов с низким и умеренным риском формирования расслоения аорты исследование рекомендуется во всех случаях (C, 2+). Однако отсутствие изменений на рентгенограмме не исключает наличие РА и требует проведения уточняющих исследований (D, 3).

2. Эхокардиография.

ЭхоКГ позволяет проводить диагностику непосредственно у постели пациента, в том числе – интраоперационно, обеспечивает выявление расслоения восходящей аорты и его морфологии (зона фенестрации, истинный и ложный просветы), наличия аневризматического расширения, поражения аортального клапана, степени аортальной регургитации, жидкости в полости перикарда.

3. Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий позволяет оценить их проходимость, вовлеченность в расслоение и степень нарушения мозгового кровообращения.

4. Чреспищеводная ЭхоКГ, сравнимая по чувствительности и специфичности с МСКТА, позволяет визуализировать внутрисердечные структуры, всю грудную аорту за исключением дуги. У пациентов с нестабильной гемодинамикой может использоваться как единственный диагностический метод для вызова врача-сердечно-сосудистого хирурга (C, 2+). Тем не менее, следует учитывать, что проведение данного исследования наиболее безопасно в условиях медикаментозной седации.

5. Абдоминальное ультразвуковое исследование позволяет выявить специфический для РА феномен – визуализация двойного просвета брюшной и нижнегрудной аорты, при котором в сосуде имеется перегородка, разделяющая его на два – равных или неравных – сектора (рис. 3). При функционировании обоих просветов «перегородка» колеблется под воздействием пульсовой волны.

6. МСКТА характеризуется высокой, приближающейся к 100 %, чувствительностью и специфичностью при РА (С, 2+). Задачами исследования являются:

– подтверждение диагноза;

– уточнение типа и формы расслоения;

– дифференцировка ложного и истинного просвета;

– локализация зоны проксимальной и дистальной (при наличии) фенестрации интимы;

– уточнение вовлеченности ветвей аорты (включая коронарные артерии), их отхождения от истинного или ложного просвета, наличия перфузии снабжаемых органов;

Рис. 3.Признаки РА при абдоминальном ультразвуковой исследовании   1,2. Поперечное сканирование: визуализируется мембрана расслоения (стрелка), при цветовом картировании определяется два функционирующих просвета. 3,4. То же – при продольном сканировании.

– выявление возможных экстравазаций (периаортальная, медиастинальная, забрюшинная гематома, гемоперикард, гемоторакс, гемоперитонеум).

МСКТА позволяет выявить 7 косвенных (при бесконтрастном исследовании) и 2 прямых (при контрастировании) признака РА, позволяющих окончательно верифицировать диагноз (таб. 4).

Таблица 4. МСКТ-признаки РА(по В.Е. Савелло и соавт., 2012) (D, 3)

Косвенные признаки

1. Изменение формы аорты с круглой на овальную

2. Наличие кальцината в просвете аорты на расстоянии более 1 см от стенки

3. Наличие глыбки кальцината, расположенной у стенки, перпендикулярно к ней

4. Наличие цепочки мелких кальцинатов в просвете аорты

5. Прямолинейная поверхность тромба

6. Симптом «двух вершин» – кольцевидный тромб с двумя выступами, вершинами обращенными друг к другу

7. Парааортальное скопление жидкости

Прямые признаки

1. Идентификация двух просветов сосуда: истинного и ложного

2. Выявление отслоенного медиаинтимального лоскута

Кроме того, для диагностики РА могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография.