Инструментальные исследования

1. Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции)
2. ЭКГ
3. ЭГДС
4. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты анализов, инструментальных исследований и консультаций специалистов

1. Общий анализ крови 06.09.11

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты	7,6х109/л	4,5-13,5
Эритроциты	5,6х1012/л	3,9-5,2
Гемоглобин	106 г/л	115-145
Гематокрит	36,1%	34-43
Тромбоциты	352х109/л	150-400
СОЭ	8мм/ч	0-10

Лейкоцитарная формула:

- палочкоядерные2% (норма 1-6%),

- сегментоядерные 58%(норма 44-66%),

-эозинофилы 3%(норма 1-5%),

-базофилы 0%(норма 0-1%),

-лимфоциты 32%(норма 30-46%),

- моноциты 5%(норма 3-9%).

Заключение: анемия легкой степени тяжести.

1. Биохимический анализ крови 06.09.11

Показатель	Результат	Норма
Общ.белок	64g/l	65-85
АЛТ	13u/l	0-30
АСТ	23u/l	0-35
Амилаза	75 u/l	0-100
Глюкоза	5,7mmol/l	3,9-6,4
Общий_билирубин	17mkmol/l	5,0-21
Холестерин	4,4mmol/l	2,6-5,2
Мочевина	5,4mmol/l	2,5-8,3
Креатинин	35mkmol/l	0-88
Мочевая кислота	91mkmol/l	120-320
Fe	10,5mkmol/l	10,7-30,4
ЩФ	514u/l	0-727
КФК	99u/l	40-200
ЛДГ	392u/l	0-450
Триглицер.	0,54mmol/l	0-1,7

По данным биохимического анализа крови: гипоальбуминемия, гипоурикемия, пониженная концентрация железа.

1. Анализ крови на комплемент 07.09.11

Комплемент 32,2 гем.ед. (норма 20-40)

1. Ревмопробы 07.09.11

РФ отр. (норма – отр.)

СРБ отр (норма – отр.)

Антистрептолизин-О 0 МЕ/мл (норма 0 – 125)

5.Анализы на гепатит В,С и сифилис 07.09.11

HBs АГ – отр.

Анти-НС АТ – отр.

Анти-ТР АТ – отр.

6.Анализ 07.09.11

ВИЧ в ИФА – отр.

7.Копрограмма 07.09.11

Показатель	Результат	Норма
Консистенция	плотный	Плотный
Форма	оформленный	Оформленный
Цвет	коричневый	Коричневый
Стеркобилин	+	+
Мышечные волокна с исчерченностью	+-	-
Мышечные волокна без исчерченности	+	+-
Нейтральный жир	+	+
Жирные кислоты	-	-
Переваренная клетчатка	-	-
Крахмал	+-	-
Йодофильная флора	-	-
Кристаллы	Трипельфосфаты	-
Слизь	-	-
Лейкоциты	-	-
Эритроциты	-	-
Простейшие и цисты простейших	-	-
Яйца гельминтов	-	-
Грибы	-	-

Заключение по копрограмме: амилорея, наличие трипельфосфатов.

1. Общий анализ мочи 06.09.11

Показатель	Результат	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
рН	6,0	4,5-8,0
Удельный вес		1003 - 1035
Прозрачность	полная	полная
Белок	-	<0,140 г/л
Глюкоза	-	0- 1,6 ммоль/л
Эпителий	Ед. в п/з	<3 в п/з
Лейкоциты	Ед. в п/з	<5 в п/з
Эритроциты	-	<2 в п/з
Бактерии	-	-
Билирубин	-	-
Уробилиноген	-	0-17 мкмоль

Заключение по общему анализу мочи: все показатели компенсированы.

1. ЭКГ

Синусовая аритмия. Вертикальное направление электрической оси сердца. Склонность к брадикардии.

1. УЗИ органов брюшной полости 09.09.2011

Желчный пузырь: перегиб в средней трети. Содержимое – просвет эхонегативный. Общий желчный проток не расширен.

Портальная вена не расширена (6,5 мм).

Усилен сосудистый рисунок печени. Правая доля печени 108 мм (+1,5 см). Паренхима средней эхогенности.

Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная за счет мелких гиперэхогенных сегментов.

Селезенка не увеличена.

Почки не увеличены, расположены нормально.

Заключение: Гепатомегалия.. Перегиб желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей. Неоднородность структуры поджелудочной железы.

1. ЭГДС 08.09.2011

Заключение: терминальный эзофагит, распространенный гастрит. Эрозивный бульбит. Дуоденит. Helicobacter pylori +.

1. Анализ крови на микоплазмы

Заключение: в крови выявлены антигены на микоплазмы и уреаплазмы, а так же следы антител к M.Fermentans.

Клинический диагноз

Основываясь на данных анамнеза (С 5-ти лет (2010год) периодически беспокоят боли в эпигастральной области натощак; при настоящей госпитализации жалобы: на тошноту и рвоту желудочным содержимым при нарушении диеты; брат (22 года) болен талассемией; с 2-х лет (2007 год) появилась кольцевидная эритема на тыле правой стопы. Наблюдалась по м.ж., получала лечение местно НПВС. На фоне лечения динамики не было. В марте 2011года, после перенесенного серозного менингита образование на тыле правой стопы увеличилось в размере, появилось пятно розового цвета с очерченными краями до 2 см в диаметре на тыле левой стопы), физикального осмотра (при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области), данных лабораторных и инструментальных исследований (Данные ЭГДС: терминальный эзофагит, распространенный гастрит. Дуоденит. Эрозивный гастрит. Данные УЗИ: Дискинезия желчных путей; данные анализа на микоплазмы: в крови выявлены антигены на микоплазмы и уреаплазмы, а так же следы антител к M.Fermentans) можно предположить следующий диагноз у данного больного:

Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциированный H.pylori, ремиссия.Терминальный эзофагит. Эрозивный бульбит. Дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей.

Фон: Талассемия .

Сопутствующие заболевания: Кольцевидная гранулема.

Лечение

1. Режим палатный, диета №5. Лечебная физкультура со специалистом и учетом всех патологий.

2. Эрадикация Helicobacter pylori – трехкомпонентная схема:

De-Nol 120 mg 1 табл. 2 раза в день (утром и вечером за 30 минут до еды)

Amoxiclav 250 mg 1 табл 3 раза в день (после приема пищи)

Claritrosin 250 mg ¹\₂ таблетки (125 mg) 2 раза в день (утром и вечером после еды)

3. Восстановление нормальной микрофлоры кишечника (устранение дисбактериоза): Linex 1 капсулы 3 раза в день (после приема пищи).

4. Антацидная терапия: альмагель А 0,5ст.ложки внутрь 4 р/д утром, днем, вечером за 30 минут до еды и на ночь .

5. Десенсибилизирующая терапия: Suprastin ¹\₂ таблетки 2 раза в день (во время еды).

Заместительная терапия: Mezym-forte 1 таблетка 3 раза в день (во время еды)

6. Иммуностимулирующая терапия: Arbidol 100 mg по 1 капсуле 3 раза в день (перед едой)

Прогноз

Для жизни благоприятный.