Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (стосмп)
Дети с ожогом I степени (I степень по МКБ 10) до 10% в госпитализации не нуждаются и направляются на лечение амбулаторных условиях, более 10% госпитализируются в ожоговое отделение (хирургическое) для наблюдения в течении суток.
Ожоги II - IIIА степени (II степень по МКБ 10) до 10% - под общим обезболиванием проводится первичная хирургическая обработка ожоговых ран, включающая туалет раневой поверхности раствором антисептика вскрытие эпидермальных пузырей и удаление отслоившегося эпителия с последующей аппликацией атравматических сеток и салфеток, смоченных 0,02% водным раствором хлоргексидина. Назначается обильное питье и обезболивание. Если у пациента отмечаются повторные рвоты и оральная регидратация невозможна, катетеризируется периферическая вена и проводится инфузионная терапия. Ребенок направляется в ожоговое отделение (хирургическое).
Ожог IIIБ-IV степени (III степень по МКБ 10) до 10%, подлежащий оперативному лечению - накладывается влажно-высыхающая повязка с хлоргексидином. Направляется в ожоговое отделение для подготовки к раннему оперативному лечению.
Дети с ожогами 10% и более II, III А-Б и IV степени (II-III степени по МКБ 10) госпитализируются в реанимационное отделение для проведения противошоковой терапии.
Лечебные мероприятия в периоде ожогового шока сводятся к следующему (D; 4):
1. Инфузионная терапия (ориентировочный расчет).
А. Объем: рассчитывается по формуле Эванса.
1-е сутки — 2–3 мл х Массу тела х Площадь ожога (потери с ожоговой поверхности) + физиологическая потребность (ФП), которая различается в зависимости от возраста.
Темп: половина объема вводится в первые 8 часов и далее в зависимости от почасового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела)
2-е сутки — 1 мл х Массу тела х Площадь ожога + ФП.
3-и сутки — ФП + патологические потери (гипертермия, парез кишечника, положение в «Клинитроне» и т. д.).
Б. Состав: кристаллоиды — раствор Рингера у детей в возрасте более 1 года, глюкозо-солевой раствор (5%раствор глюкозы с 0,33% раствором натрия хлорида) у детей менее 1 года — в первые сутки.
Глюкозо-солевой раствор во всех возрастных группах — на 2-е сутки.
Коллоиды — добавляются из расчета 120–150 мл на 1 литр кристаллоидов в виде 10% альбумина или СЗП — в1–2-е сутки. Если есть миоглобинурия (электротравма), то темп диуреза должен быть увеличен и вводится бикарбонат для подщелачивания мочи (рН мочи не менее 5,6).
2. Мониторинг: измерение АД и ЦВД лучше прямым методом, Sat, почасовой диурез не менее 1 мл/(кг\ч), КОС, биохимия (белок, электролиты, мочевина креатинин, глюкоза), гематокрит, уд. вес мочи.
3. При ожогах лица, шеи (при подозрении на ожог дыхательных путей), при общей площади поражения более50%, отравлении угарным газом производится интубация и при необходимости ИВЛ.
4. Согревание пострадавшего.
5. Профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец 1-х суток) начале энтерального питания. Если начать раннее питание не удается, то назначаются антациды и Н2-блокаторы под контролем рН желудочного сока.
6. Антибиотик (пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения) для профилактики ожоговой скарлатины.
Причинами неэффективности инфузионной терапии могут быть:
• Недооценка тяжести ожога и как следствие недостаточный темп инфузионной терапии.
• Поражение органов дыхания.
• Позднее начало инфузионной терапии.
• Наличие сопутствующей травмы.
• Предшествующее обезвоживание.
• Быстрое развитие паралитической кишечной непроходимости.
Диагностика поражения дыхательных путей:
• Ожог получен в закрытом помещении.
• Ожоги лица, шеи.
• Черная мокрота (патогномоничный признак).
• Осиплость голоса, лающий кашель, удушье.
• Данные фибробронхоскопия.
• Газы артериальной крови (рО2 : FiО2), параметры вентиляции.
• Рентгенограмма грудной клетки в первые 24 часа, как правило, неинформативна.
Литература
- Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ.— СПб.: Хардфорд, 1996.— Т. 1.— 148 с.
- Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: Пер. с англ.— М.: МЕДпресс-информ, 2009.— 208 с.
- Роджерс М.Д., Хелфаер М.Д. Руководство по педиатрии: Пер. с англ.— СПб.: Питер, 1999.— 1017 с.
- Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.— 408 с.
- Гильберт Парк, Пол Роу. Инфузионная терапия.— М.: БИНОМ.— 2005.— с.
- Барышев Б.А. Кровезаменители: Справочник для врачей.— СПб.: Человек, 2001.— с.
- Иоффе М.Я. Оптимизация предоперационной подготовки у детей, которым предстоит срочное хирургическое вмешательство: Учебное пособие.— СПб.: 2007.— c.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |