Классическая печеночная долька.

Всего их в печени около 500000. Дольки отделены друг от друга соединительнотканными междольковыми перегородками, в которых расположены печеночные триады: междольковые вены, из системы воротной вены, артерия и желчевыносящий проток. Имеет форму шестигранной призмы. Долька состоит из радиально расположенных от центра к периферии пластинок, печеночных балок, которые состоят из двух рядов, печеночных клеток, гепатоцитов. В центре дольки находится центральная вена. С периферии в печёночную дольку заходят артериальные и венозные сосуды, которые являются конечными отделами воротной вены и печёночной артерии. Внутри дольки венозная и артериальная кровь изливается в особые расширенные капилляры,- синусоиды, которые располагаются между балками печеночных клеток, тесно соприкасаясь с ними. Синусоиды впадают в центральную вену.

Желчь, синтезируемая гепатоцитами попадает в желчные проточки, ductuli biliferi, которые не имеют собственной стенки, и слепо начинаются в центре печёночной дольки. На периферии они, сливаясь, формируют междольковые желчные протоки, ductuli interlobulares.

2. Портальная долька – имеет треугольную форму, в её центре лежит печёночная триада, а на периферии центральные вены трёх печёночных долек, окружающих триаду.

3. Ацинус– имеет форму ромба. Триада располагается в проекции тупых углов.

В печеночной дольке кровоснабжение осуществляется от периферии к центру, а в портальной дольке и ацинусе наоборот – от центра к периферии.

Внутрипеченочный ход желчи.

Гепатоциты → желчь → ductuli biliferi → ductuli interlobularеs→ ductuli intersеgmentalеs → ductus hepaticus dexter et sinister,( lobares).

Движение крови в печени.

В ворота печени входят: воротная вена,- vena portае, несущая 70% всей крови и собственно печеночная артерия, – а. hepaticа propria, несущая 30% крови. Затем вена и артерия разделяются на: долевые сосуды → междольковые →внутридольковые капилляры,которые объединяясь образуют синусоиды. В них портальная венозная и артериальная кровь смешивается и течет к центру дольки→ vv. centralеs, центральные вены,→ vv. hepatеs, печеночные вены, → v. cava inferior, нижняя полая вена.- это чудесная сеть печени, rete mirabile hepatis.

Возрастные особенности.

а) Пренатальный период – печень обладает кроветворной функцией; функционирует пупочная вена,v.umbilicalis,по которой артериальная кровь из плаценты матери поступает к плоду. После рождения она зарастает, превращаясь в круглую связку печени, lig. teres hepatis. Функционирует также венозный проток, ductus venosus, Аранциев), который затем превращается в, lig. venosum, венозную связку.

б) У новорожденного печень занимает ½ всего объема брюшной полости. Левая доля равняется правой. Печень в младенчестве очень подвижна.

в) У взрослого человека она принимает свой конечный вид, но может изменяться под действием образа жизни человека.

7) Аномалии развития. Зеркальное расположение печени,situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Атрезия билиарная – врожденное отсутствие основных желчных протоков, приводящее к холестазу и желтухе. Гепатомфалоцеле – эмбриональная пупочная (пуповинная) грыжа, вкюлающая печень.

Диагностика.

· Применяют ядерно-магнитный резонанс, ЯМР, УЗИ, компьютерную томографию, КТ, обзорную и контрастную холеграфию.

· На рентгенограммепечень имеет вид тени с хорошо видимыми очертаниями скошенного треугольника с нижнем углом ≈ 60º. Размеры печени: поперечный 20-22,5 см; вертикальный правой части 15-17,5 см; переднезадний 10-12.5см.

Желчный пузырь, vesica fellea, biliaris

1) Функции.Накопление и временное хранение желчи, а также ее выведение в двенадцатиперстную кишку.

2) Источник развития.Из среднего отдела туловищной кишки.

3) Топография.Желчный пузырь расположен в надчревье в правой подреберной области, regio hypohondriаca dextra. Расположен на уровне XII грудного- I поясничного позвонка. Расположение вариабельно и зависит от положения печени, ее размеров и формы. Пузырь непосредственно лежит в углублении печени, fossa vesicae fellеae, спереди к нему прилегает двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишки.

Рис. 1.24. Желчный пузырь и желчные протоки.

1 – дно, fundus; 2 – слизистая оболочка, tunica mucosa; 3 – шейка, collum; 4 – пузырный проток, ductus cуsticus; 5 – общий печеночный проток, ductus hepaticus communis; 6 – общий желчный проток, ductus choledochius; 7 – печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatis; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus; 10 – мышца-сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi; 11 – мышца-сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreaticica; 12 – мышца-сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae; 13 – спиральная складка (сфинктер пузырного протока Спигеля), plica spiralis (sphincter ductus cysticus – Spigelius)

4) Анатомическое строение.Имеет дно, fundus, тело, corpus, шейку, collum и пузырный проток, ductus cуsticus, на внутренней поверхности которого имеется спиральная складка, plica spiralis, или сфинктер, sphincter d. cysticus (Spigelius).

На протяжении протоков имеются несколько мышечных круговых волокон- сфинктеров:m. sphincter ductus choledochi (Lutkins), m. sphincter ductus pancreaticus (Mirizi), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi).

Протоки заканчиваются ампулой, ampulla hepatopancreatica, которая открывается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки большим сосочком, - papilla duodeni major, Фатеров сосочек.

Внепеченочный ход желчи: правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister, → общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, → пузырный проток, ductus cуsticus, → желчный пузырь, vesica fellea (хранение) → ductus cуsticus, → общий желчный проток, ductus choledochus, + проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, → печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica, → большой сосочек, papilla duodeni major, выход в просвет двенадцатиперстной кишки.

5) Гистологическое строение.Состоит из 3 оболочек: наружная серозная, tunica serosa, покрывает желчный пузырь только с нижней поверхности или адвентиция, adventicia; мышечная, tunica muscularis; слизистая, tunica mucosa.

6) Возрастные особенности.У детей дно пузыря удлинено и выступает из-под края печени. К 10-12 годам размеры пузыря увеличиваются с 3,4 до 7 см.

7) Диагностика.Для просмотра на рентгенограмме в желчный пузырь вводят контрастное вещество (через кровь оно накапливается в пузыре) - холецистография. Он имеет вид грушевидной тени с четкими контурами, хорошо виден желчный проток.

Поджелудочная железа, pancreas

1) Функции.Пищеварительная: поджелудочный сок попадает в 12-перстную кишку и расщипляет белки и углеводы – это внешнесекреторная функция; эндокринная: поджелудочные островки (меньшая часть железы), выделяют в кровь инсулин, глюкогон, регулирующие уровень глюкозы в крови; гомеостатическая.

2) Источник развития.Из среднего отдела туловищной кишки.

3) Топография.Находится на уровне 1-2 L позвонка – головка; хвост поднимается до 11-12 Th позвонка. Проекция на переднюю стенку живота: головка – mesogastrium; тело и хвост, epigastrium, а именнов regio epigastrica propria et regio hypochondriаca sinistra. Железа лежит позади желудка, сзади проходит левая почечная вена, vena renalis sinister, аорта, aorta, нижняя полая вена, vena cava inferior. В вырезке между головкой и телом проходят верхние брыжеечные вена и артерия, v. и a. mesentericae superiores. По верхнему краю поджелудочной железы идут селезёночная артерия, a.lienalis, и общая печеночная артерия, a.hepatica communis. Головка железы окружена двенадцатиперстной кишкой, , тело прилежит к желудку, левому надпочечнику, петлям тонкой кишки и селезеночной артерии, хвост - к ободочной кишке, селезенке.

Анатомическое строение.Состоит из головки, caput, тела, corpus, хвоста, cauda. Имеет 3 поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, facies anterior, posterior, inferior и 3 края: передний, нижний и верхний, margo anterior, inferior, superior. На границе головки и тела проходит вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, где лежат верхняя брыжеечная вена и артерия. На головке выделяется отросток, processus uncinatus.На передней поверхности тела – выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale. Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, принимает многочисленные ветви, которые впадают в него под прямым углом. Кроме главного протока имеется добавочный проток, ductus pancreaticus accessorius.

Рис. 1.25. Поджелудочная железа.

1 – тело, corpus; 2 – проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus; 3 – хвост, cauda; 4 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 5 – головка, caput; 6 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major; 7 – малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor; 8 – добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus aсcessorius.

5) Гистологическое строение. Поджелудочная железа – сложная альвеолярная. Капсулы pancreas не имеет, снаружи покрыта тонкой соединительно-тканной оболочкой (остаток зародышевого эпителия), благодаря чему бросается в глаза её дольчатое строение. Железа состоит из двух основных частей – долек, вырабатывающих пищеварительный секрет и поджелудочных островков Лангерганса, вырабатывающих гормоны - инсулин, глюкагон, соматостатин, которые поступают непосредственно в кровь. Снаружи брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности железы.

6) Возрастные особенности.У новорожденных железа очень мала (длинна 4-5 см, вес 2-3 г) и расположена несколько выше, чем у взрослого. У детей из-за отсутствия фиксации к брюшной стенке железа очень подвижна. Свое окончательное положение занимает к первому году жизни. К 20 годам имеет размеры ≈ 12-15 см и вес около 80 г.

Аномалии развития. Зеркальное положение поджелудочной железы, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Встречаются случаи, когда помимо основной поджелудочной железы, расположенной забрюшинно, имеются дольки и между листками вентральной брыжейки, или непосредственно в стенке желудка. Может встречаться добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, которая имеет самостоятельный проток, ductus pancreaticus accessorius.

8) Диагностика.Так как железа по структуре неплотная, то рентгенисследование не применяют. Для изучения используют УЗИ, УЗД, КТ. По данным исследования можно определить размеры железы: длинна 15-20 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, а так же расположение протоков в железе. Биохимически изучают гормональную функцию

Полость живота. Брюшина, peritoneum

Полость живота, или брюшная полость, cavitas abdominalis – самая большая полость тела человека. Она расположена между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышцами живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами – сзади. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, дно которого образует тазовая диафрагма.Всё это пространство ограничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum, представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости, остоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale et parietale. Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei, содержащее серозную жидкость, которая вырабатывается висцеральным листком, а всасывается париетальным.

Рис. 1.26. Органы брюшной полости.

1 – большой сальник, omentum majus; 2 – желудок, ventriculus; 3 – селезенка, lien; 4 – сальниковое отверстие, foramen epiploicum; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – печень, hepar; 7 – желчный пузырь, vesica fellеa.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, прилежит к, fascia endoabdominalis, входит в состав стенки брюшной полости.

. На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная железа, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale. Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря – предбрюшинное, sp.anteperitoneale.

Висцеральный листокбрюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

– интраперитонеально – покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

– мезоперитонеально – одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости и не покрыта брюшиной;

– экстраперитонеально – одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

– ретроперитонеально– орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig. falciforme hepatis или брыжейки, mesenterium, mesоcolon.

Рис. 1.27. Разрез туловища в сагиттальной плоскости, отношение внутренних органов к брюшине (схема).

1 – печень, hepar; 2 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastrjcum;3 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 4 – поджелудочная железа, pancreas; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – брыжейка, mesenterium; 7 – прямая кишка, rectum; 8 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 9 – тощая кишка, jejunumi;10 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 11 – большой сальник, omentum majus; 12 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 13 – желудок, ventriculus [gaster].

Ход брюшины

Ход брюшины в верхнем этаже: переходя с передней стенки живота на нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральный листок брюшины образует серповидную связку, lig. faciformе. Спускаясь на диафрагмальную поверхность печени – венечную связку, lig. coronarium, которая по краям бразует треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. Обогнув передний (нижний) и задний края, висцеральная брюшина подходит к воротам печени и оттуда спускается двумя листками к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя печеночно-желудочную, lig. hepatogastricum, ипеченочно-двенадцатиперстную, lig. hepatoduodenaleсвязки, вместе они образуют малый сальник, omentum minus а также печеночно-почечную связку, lig.hepatorenalе. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, брюшина спускается вниз с большой кривизны, образуя большой сальник, omentum majus.

Ход брюшины в нижнем этаже: идет в поперечном направлении. От пупка по передней стенке живота (париетальный листок) идёт вправо и влево, переходит на боковую стенку живота, где переходит в висцеральный листок брюшины, который справа покрывает со всех сторон слепую кишку, caecum, и червеобразный отросток, appendix vermiformis, образуя его брыжейку, mesoappendix, и переходит на colon ascendens, покрывая её с трёх сторон спереди и сбоков, затем покрывает нижнюю часть правой почки (париетальный листок), m. psoas major, ureter, и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterici, снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый пристеночный листок, который покрывает заднюю стенку живота, нижнюю часть левой почки, мочеточник и переходит в висцеральный листок, покрывающий с трёх сторон colon descendens. Дальше париетальный листок брюшины идёт по боковой стенке живота, переходит на переднюю стенку слева и встречается с листком противоположной стороны в области пупка.

Ход брюшины в малом тазу: от пупка париетальный листок брюшины по передней стенке живота спускается в полость малого таза и покрывает здесь стенки, а висцеральный листок покрывает органы. Сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку( расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной мезоперитонеально, а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально).

У мужчин пристеночный листок с передней стенки переходит на мочевой пузырь и становится висцеральным, затем переходит на прямую кишку, образуя, excavatio reсtovesicalis, пузырно-прямокишечное углубление → и далее становится пристеночным листком, который покрывает заднюю стенку таза.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырём и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеются два брюшных кармана: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina.

Малый сальник, omentum minus – дупликатура брюшины, расположенная между воротами печени, малой кривизной желудка, частью двенадцатиперстной кишки. Сальник образован 2 связками: lig. hepatogastricum; lig. hepatoduodenale, между листками которого проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия(слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Большой сальник, omentum majus, по происхождению является задней брыжейкой желудка. Состоит из 4 листков, сращеных в пластинки, (два листка спускаются до пограничной линии, образуя переднюю пластинку, затем подворачиваясь, поднимаются вверх, образуя заднюю пластинку). Большой сальник, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает как фартук, прикрывая петли тонкой кишки (срастается с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой). В большом сальнике различают образованные им связки желудка с органами: lig. gastrocolicum; lig. gastrolienale; lig. gastrophrenicum.

В толще сальника находятся лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales. Свое название получил в связи с наличием в нем жира.

Полость брюшины условно разделяют на 2 этажа:

1. Верхний этаж. Его границами сверху служит диафрагма, снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки, с боков - боковые стенки брюшной полости. Включает 3 сумки:

• Печеночная, bursa hepatica - охватывает правую долю печени до lig. falciforme hepatis, а сзади сумка отграничена lig.coronarium hepatis. Сумка имеет сообщения с canalis lateralis dexter. В нее выступают забрюшинно расположенные правая почка и надпочечник. Слева печеночная сумка примыкает к преджелудочной сумке, границей между ними служит серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis ..

• Преджелудочная сумка, bursa pregastrica.Часть полости брюшины, охватывающая левую долю печени и селезенку. Расположена под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника. Справа она ограничена серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, отделяющая ее от печеночной сумки, спереди – париетальным листком брюшины передней стенки живота, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой..

• Сальниковая сумка, bursa omentalis, является наиболее изолированной сумкой брюшной полости. Находится позади желудка и малого сальника. Полость сумки имеет форму фронтально расположенной щели. Верхняя ее стенка –хвостатая доля печени, нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки, задняя – париетальный листок брюшины задней стенки брюшной полости, покрывающий поджелудочную железу, левую почку с надпочечником, левая стенка – желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Сообщается сальниковая сумка с полостью брюшины посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum, - Винслоево отверстие, границами которого служат: сверху - хвостатая доля печени, спереди - lig. hepatoduodenale, снизу - верхняя часть duodenum, сзади - листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену, кнаружи - lig. hepatorenale.

Пространство, непосредственно примыкающие к foramen epiploicum , называется преддверием, vistibulum bursae omentalis.

2. Нижний этаж. Ограничен сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, снизу - париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.. Прикрыт спереди большим сальником, который может доходить до linea terminalis. Имеет 2 боковых канала и 2 брыжеечных синуса:

а) сanalis lateralis dexter - расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой;

б) сanalis lateralis sinister - расположен между нисходящей ободочной кишкой и боковой стенкой живота;

в) sinus mesentericus dexter – треугольной формы, герметичен, ограничен справа - colon ascendens, сверху - colon transversum , слева - radix mesenterii.

г)sinus mesentericus sinister - сообщается с Дугласовым пространством внизу, ограничен слева - colon descendens, справа - radix mesenterii.

1. Recessus duodenojejunalessuperior et inferior, ограничены двенадцатиперстно-тощим изгибом и верхней дуоденальной складкой;

2. Recessus ilеocaecalеs superior et inferior, расположены в месте впадения подвздошной кишки в толстую.

3. Recessus retrocaecalis, между задней брюшной стенкой, и нижней частью слепой кишки;

4. Recessus intersigmoideus, на левой стороне брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Все эти карманы являются местом возможного образования забрюшинных грыж.

В полости малого тазабрюшина покрывает стенки и лежащие здесь органы, в том числе мочевые и половые. У мужчин брюшина образует одно углубление – прямокишечно-пузырное, еxcavatio rectovesicale. У женщин два углубления: прямокишечно – маточное, еxcavatio rectouterina, Дугласово пространство, и пузырно-маточное, еxcavatio vesicouterina..

Как у мужчин, так и у женщин имеется предпузырное пространство, spatium prevesicale, ограниченное поперечной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря.

Таблица 1.