Имптомы поражения миокарда.

пределение и классификация.

Миокардит - воспалитель­ное заболевание миокарда с поражением миоцитов, сосудов, интерстиция, сопровождающееся дисфункцией сердечной мышцы. Миокардиты чаще всего инфекционного происхождения: вирусные (коксаки, экховирусы, аденовирусы и др.), бактериальные (дифтерия, сальмонеллезы, кокки и др.), протозойные (трипаносомоз, трихинеллез и др.), грибковые. Неинфекционные миокардиты связаны с хими­ческими, фармакологическими (адриамицин, вакцины, сыворот­ки, метилдопа, фенотиазины и др.) агентами, радиацией. Инфек­ция может повреждать миокард тремя механизмами: прямой ин­вазией в миокард (экховирусы, паразиты), продукцией миокардиального токсина (дифтерия) и развитием аутоиммунного про­цесса (стрептококк при ревматизме). Последний механизм мо­жет быть и медикаментозного происхождения.

Миокардиты могут быть острыми и хроническими с рецидива­ми, очаговыми и диффузными. Клинические проявления варьиру­ют от бессимптомных форм до фульминантных с тяжелой сердечной недостаточностью. Исходы: полное выздоровление или развитие миокардитического кардиосклероза, вплоть до симптомокомлекса дилятационной кардиомиопатий.

Этапы диагноза

1. Наличие миокардита можно предполагать при выявле­нии у больного сочетания следующих признаков:

а) любых симптомов поражения миокарда и нарушения его функций;

б) признаков инфекционно-воспалительного процесса, а также при исключении других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

имптомы поражения миокарда.

Жалобы: сердцебиение, перебои, прекардиальный дискомфорт, боли в области сердца, одышка разной степени, слабость.

Объективно: тахикардия непропорционально повышению темпе­ратуры, приглушение I тона, может быть протодиастолический ритм галопа, транзиторный дующий систолический шум на вер­хушке; редко расширение сердца, сердечная недостаточность.

ЭКГ: неспецифические изменения ST и Т, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и нарушения ритма транзиторного характера.

Рентгенологически размеры сердца нормальные или нерезко уве­личены.

ЭхоКГ: локальные или диффузные диссинергии миокарда.

Признаки инфекционно-воспалительного процесса: повы­шение температуры, изменения в анализах крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ, биохимические изменения - С-реактивный белок, диспротеинемия, гиперферментемия, увеличение фибриногена и др. Кроме того, имеют значение обычные клиниче­ские признаки общего или локального инфекционного или воспа­лительного процесса, предшествующего или текущего.

Исключение других заболеваний, протекающих с поражени­ем миокарда (ИБС, артериальной гипертензии, пороков сердца и др.) проводится на основании клинического и дополнительных ме­тодов исследования. Принимаются во внимание особенности кли­нических проявлений и отсутствие признаков инфекционно-воспа­лительного процесса. Однако следует учесть, что при любой пато­логии сердца невоспалительного происхождения могут быть при­знаки воспаления за счет интеркуррентных заболеваний или осложнений данного заболевания. При дифференциальном диагнозе не­обходимо предусмотреть возможность инфекционного эндокардита или перикардита, протекающих с поражением миокарда.

2. Индивидуальный диагноз.

Идентификация этиологического фактора проводится на ос­новании клинической картины, эпиданамнеза, микробиоло­гических, вирусологических и иммунологических исследо­ваний, а также с учетом химических или физических воз­действий. Причиной миокардита может быть системное за­болевание аутоиммунной природы (ревматизм, системная красная волчанка, системные васкулиты, ревматоидный артрит и др.). В том случае, если причину миокардита уста­новить не удается, а также при наличии очаговой инфекции, используется термин неспецифический (инфекционно-аллергический) миокардит.

Распространенность:

Очаговый миокардит - сердце не увели­чено, сердечная недостаточность отсутствует, могут быть монотонные нарушения ритма и проводимости, изменения конечной части желудочкового комплекса отсутствуют или ограничиваются I-II отведениями.

Диффузный миокардит - размеры сердца увеличены, имеется сердечная недостаточность, сложные политопные нарушения ритма и проводимости, из­менения ST и Т имеются во многих отведениях, на ЭхоКГ - диффузная гипокинезия миокарда.

Течение:

Острое - при недавнем возникновении, динамично­сти симптомов, наличии признаков воспаления.

Хрониче­ское - длительное течение, стабильная клиническая карти­на, отсутствие воспалительных симптомов.

В последнем случае можно использовать термин миокардитический кар­диосклероз. В случае активного процесса указать степень его активности (как при ревматизме).

Тяжесть заболевания: субклиническая, например: только из­менения ЭКГ, с нарушениями ритма и проводимости, сер­дечной недостаточностью разной стадии и формы.

Внесердечные поражения и осложнения заболевания: Тромбоэмболия сосудов почек, легких, селезенки. Артралгии и артриты, миалгии. Плеврит, плеврит. Нефрит (протеинурия). Гепатолиенальный синдром (аутоиммунный). Поражение эндокарда (при миокардите на фоне скарлатины, дифтерии, брюшного тифа).

Лечение

Лечение миокардитов может быть этиологическим и патогене­тическим.

Этиологическое лечение предусматривает применение анти­биотиков - при бактериальных и грибковых инфекциях, ан­титоксина - при дифтерии, кортикостероидов - при систем­ных заболеваниях соединительной ткани, а также прекра­щение контакта с кардиотоксичными химическими и меди­каментозными соединениями.

Патогенетическое лечение:

- постельный режим, если физическая активность вызывает ухудшение состояния, но его влияния на отдаленный про­гноз не установлено;

- нестероидные противовоспалительные средства - во всех случаях, стероидные, иногда в сочетании с азатиоприном - при высокой активности, прогрессировании и тяже­сти процесса;

- сердечные гликозиды и диуретики - при застойной сер­дечной недостаточности (учитывать повышенную чувстви­тельность сердца к первым);

- противоаритмические препараты - при плохо переносимых аритми­ях, особенно пароксизмальных, но учитывать возможное кардиодепрессивное влияние этих препаратов.

При субклинических формах с только субъективными симпто­мами или только изменениями ЭКГ можно ограничиться лишь про­тивовоспалительными препаратами и седативными.

В последующем больные нуждаются в периодическом наблю­дении, учитывая возможность развития дилятационной кардиомиопатии.

ПОДТЕМА: "Кардиомиопатии"

ель подтемы занятия.

Студенты должны уметь:

1) установить заболевание именно миокарда;

2) предположить наличие кардиомиопатии и определить ее тип;

3) сформулировать индивидуальный диагноз;

4) назначить лечение.

Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:

1. Дать определение кардиомиопатиям.

2. Дать определение и характеристику гипертрофической кардиомиопатии.

3. Дать определение и характеристику дилатационной кардиомиопатии.

4. Дать определение и характеристику рестриктивной кардиомиопатии.

5. Как устанавливается первичное поражение миокарда.

6. Основные клинические признаки обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

7. Дополнительные клинические признаки гипертрофической кардиомиопатии.

8. Инструментальные данные, подтверждающие гипертрофическую кардиомиопатию.

9. Клинические признаки дилятационной кардиомиопатии.

10. Дифференциальная диагностика кардиомегалии.

11. Признаки рестриктивной кардиомиопатии.

12. Особенности лечения кардиомиопатии в зависимости от ее вида.