УЗИ ОБП, почек и мочевого пузыря
Ситуационная задача № 18
На 2 этап рубежного контроля по дисциплине «ОВП» для интернов 6 курса
I. Девушка, 17 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами: на боли в поясничной области, повышение температуры до 37,5ОС, утомляемость, слабость, отеки по утрам на лице, выделение мутной мочи.
Из анамнеза: в течение 2-х лет находиться на диспансерном учете с диагнозом: «хронический пиелонефрит». Неоднократно находилась на обследовании и лечении в стационаре. Получала медикаментозное лечение. Часто болеет простудными заболеваниями. Со слов пациентки болеет в течение недели. Обратилась в поликлинику, сдала анализы крови, мочи, сделали УЗИ.
Тbs, вен. заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Травмы, операции не было. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность, со слов, не отягощена.
Объективно:Т- 36,5°С, рост 165 см, масса тела 54 кг; АД 120/70 мм.рт.ст., ЧДД – 19 в мин. ЧСС – 80 уд. в минуту. Состояние средней тяжести. Самочувствие не страдает. Аппетит сохранен. Отеков, пастозности нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. В ротоглотке, носоглотке без воспалительных явлений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот не вздут, мягкий, слабо болезнен при глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания с обеих сторон слабо положительный. Стул оформленный, один раз в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторно-инструментальные исследования.
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референсные значения |
| Гемоглобин, г/л | 130г/л | 130-160 (М) 120-140 (Ж) |
| Эритроциты х1012/л | 3,8 | 3,5-4,5 (М) 3,9-4,7 (Ж) |
| ЦП | 0,9 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты, х109/л | 4,0-9,0 | |
| Тромбоциты, х109/л | 180,0-320,0 | |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 47-72 | |
| п\я % | 1-4 | |
| Эозинофилы | 0,5-5 | |
| Базофилы | 0-1 | |
| Моноциты% | 2-9 | |
| Лимфоциты % | 18-40 | |
| СОЭ мм/час | 2-10 (М) 2-15 (Ж) |
Биохимический анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референсные значения |
| Общий белок, г/л | 66-87 | |
| Альбумин, г/л | 34-45 | |
| Мочевина, ммоль/л | 4,5 | 2,3-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 45-115 (45-97) | |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,7 | 3,0-5,5 |
| Калий, ммоль/л | 4,5 | 3,5-5,1 |
| Натрий, ммоль/л | 135-145 | |
| АЛТ, ммкат/л | 0,16 | до 0,68 |
| АСТ, ммкат/л | 0,12 | до 0,62 |
| Билирубин общий, ммоль/л | 15,0 | до 22,2 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,2 | 3,1-5,2 |
Общий анализ мочи
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референсные значения |
| Количество | 85,0 | |
| Цвет | желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | Слабо мутная | полная |
| Относительная плотность | 1012-1025 | |
| Реакция | щелочная | слабо-кислая |
| Эпителий плоский | 5-7 | 0-1 в п/з |
| Белок | отр | отр |
| Лейкоциты | 15-16 | 0-1 в п/з |
| Эритроциты неизмененные | 0-1 в п/з | |
| Эритроциты измененные | ||
| Бактерии | +++ |
Проба мочи по Зимницкому
Удельный вес 1006-1018 при суточном диурезе 1500 мл, ДД-1200 мл, НД-300 мл.
УЗИ ОБП, почек и мочевого пузыря
Заключение: Почки расположены типично. Правая почка – размеры: 8,0х3,1, паренхима – 1,4; эхогенность паренхимы повышена. ЧЛС 2-3 мм, лоханки 8 мм. Левая почка-размеры 7,8х3,0см., паренхима – 2,0см.; эхогенность паренхимы повышена. ЧЛС 3-4 мм, лоханки 7 мм.
Мочевой пузырь: стенка 2 мм, наружные и внутренние контуры ровные, объем 200 см3, в полости гомогенное содержимое. После микции остаточной мочи нет.
Со стороны печени, селезенки, поджелудочной железы – без изменений.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
3. Назначьте лечение.
II. Выписать рецепт Цефазолин