Особенности выполнения основных этапов ампутации конечности

Первый этап операции – выбор способа анестезии. Он зависит от состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, характера и тяжести повреждения. Чаще всего производят интубационный наркоз с применением миорелаксантов. Местная анестезия применяется у тяжелобольных и людей в пожилом возрасте.

Ампутации и экзартикуляции принято выполнять с наложением эластического бинта или жгута. Перед тем, как наложить жгут, необходимо преподнять конечность для того, чтобы произошел отток крови из тканей. Массирующими движениями необходимо направить кровь по сосудам в проксимальном направлении. Перед производством ампутации необходимо рассчитать уровень нанесения кожного разреза при круговых способах и длину кожных лоскутов при лоскутных видах с целью создания запаса мягких тканей для закрытия поверхности культи. При круговом методе усечения конечности разрез кожи производится ниже предполагаемого распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. Диаметр конечности равен 1/3 длины окружности. При этом должна быть учтена естественная сократимость кожи, на стороне мышц-сгибателей она выражена в 2 раза сильнее, чем на стороне мышц-разгибателей. Если выполняется лоскутный способ, то сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне распила костей. Один лоскут бывает, как правило, длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, а второй – 1/3, что позволяет сместить рубец по отношению к костному опилу в сторону нерабочей поверхности. Лоскуты необходимо удлинять с учетом величины естественной сократимости кожи.

После рассечения мышц приступают к обработке и перепиливанию костей. Существуют 3 вида обработки надкостницы:

1. Апериостальный метод (надкостница удаляется в виде ободка шириной 0,5-1,5 см. Может наблюдаться атрофия костной ткани в зоне костной культи).

2. Субпериостальный метод (надкостница смещается в проксимальном направлении, затем перепиливается кость, надкостница расравляется над костной культей и заправляется в костно-мозговой канал. Часто применяется у детей, у взрослых наблюдается разрастание остеофитов).

3. Пересечение кости на одном уровне с надкостницей (0,1-0,2 см надкостницы сдвигаются в проксимальном направлении).

Если имеются две кости, то их начинают перепиливать одновременно. Исключение составляют кости голени, где малоберцовая кость перепиливается несколько выше большеберцовой. Костномозговой канал не обрабатывается во избежание развития восходящего остеомиелита. Острые края перепиленных костей обрабатываются кусачками Люэра или Листона и шлифуются рашпилем.

Третий этап ампутации сводится к перевязке магистральных сосудов и пересечению нервных стволов. Перевязка артериальных и венозных сосудов производится отдельно кетгутом, так как при лигировании их шелком возникают лигатурные свищи. Мышечные артерии прошиваются в самих мышцах кетгутом и перевязываются. Нити лигатур пересекаются в культе одновременно. Тщательный гемостаз предупреждает развитие целого ряда осложнений. При образовании гематом, являющихся хорошей средой для микрофлоры, может развиться воспалительный процесс, приводящий к рубцовым сращениям тканей.

Правильная обработка нервных стволов направлена на предупреждение образования невром и возникновение послеампутационных болей. Особо необходимо остановиться на фантомных болях - болезненных ощущениях в отсутствующем отделе конечности. Такое состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва после ампутации. Значительная роль в их происхождении отводится неправильной обработке культи нерва и недостаточному обезболиванию во время операции. Учитывая возникновение возможных осложнений, под наружный эпиневрий крупного нерва вводится 2% раствор новокаина. Нерв осторожно подтягивается, во избежание эпиневральных гематом, и отсекается острым лезвием на расстоянии 5-6 см от плоскости ампутационной раны.

Если после производства ампутации, имеются хотя бы малейшие признаки воспаления, рана никогда не ушивается, она рыхло тампонируется салфетками, на края накладываются один-два провизорных шва. При отсутствии воспаления на 10-12 день накладывают глухой шов раны.

К рубцу на опороспособной культе предъявляются следующие требования:

1. линейный;

2. безболезненный;

3. подвижный;

4. Находится на нерабочей поверхности.

Протезирование конечности после ампутации должно осуществляться в ранние сроки после операции. Через 3-4 недели изготавливается временный лечебно-гипсовый протез. Их применение способствует более быстрому образованию культи. В специализированных ортопедо-травматологических клиниках внедрен метод экспресс-протезирования на операционном столе. Для этих целей применяют лечебно-тренировочные протезы. Этот метод позволяет в более короткие сроки сформировать культю, через 5 недель этот протез заменяется первично-постоянным. Функциональное протезирование производится в более поздние сроки, техника которого на современном уровне позволяет обеспечить больному с помощью протеза не только статическую функцию утраченной конечности, но и выполнение дифференцированных движений.