Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц ДЦ МЗ РТ 2 страница
Приложение №2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ
Образец Талона № 2
(для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)
Министерство здравоохранения Республики Татарстан
ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
В медицинское учреждение ____________________
┌────────┬─┬──┬─┬───┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬───┬─┬────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐
│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДАТА │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬─────┴─┴──┴─┴───┼─┬┴┬┴┬─┴┬┴──┴─┴──┴─┴───┼─┴──┬──┬──┴┬─┴┬─┴─┬┴──┼──┴┬─┴┬─┴─┬───┤
│1 │Код категории │0│8│4│2 │Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────────────────┼─┴─┴─┴──┴──────────────┴────┴──┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┤
│3 │Фамилия И.О. │ │
├──┼────────────────┴────────┬─────────────────────┬────┬─────┬────┬───┬─────┬────┤
│4 │Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────────────────────────┴──────────┬──────────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴────┤
│6 │Документ, подтверждающий личность │Паспорт (Свидетельство о рождении на │
│ │Название, серия и номер: │ребенка до 14 лет) │
├──┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│7 │Адрес регистрации по месту │Республика Татарстан, г. │
│ │жительства │ │
├──┼────────────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│8 │Код территории │16 │ │ │ │ │ │
├──┼────────────────────┬───────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┤
│9 │Фамилия И.О. │ │
│ │сопровождающего │ │
├──┼────────────────────┴──┬────────────────────┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬──┬──┬────────────┘
│10│Пол: 1 - муж.; 2 - жен.│11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┴───────────────┬────┴─┴──┴──┴─┴──┴─┴──┴──┴────────────┐
│12│Документ, подтверждающий личность │Паспорт │
│ │Название, номер, серия │ │
├──┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13│Адрес регистрации по месту жительства │Республика Татарстан, г. │
├──┼───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│14│Маршрут следования: г. Казань (город РТ) - г. ______ - г. Казань (город РТ) │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской │
│Федерации в сфере здравоохранения │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись
Приложение №3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ
(Утв. Приказом №29н)
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Татарстан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи.
1. Дата рождения _______________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации __________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
__________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________________________________________
7. Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ___________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________
зарегистрированы __________________________________________________
(№ Талон на оказание ВМП, СМП)
Принял
______________ ________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
----------------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________
(№ Талон на оказание СМП)
Принял
______________ _______________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
Приложение №4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ
Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ
ПРОТОКОЛ №________
комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ
по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет средств федерального и республиканского бюджетов
Больной (больному) __________________________________________________________, дата рождения __________, адрес проживания: ____________________________________________, показано ___
наименование вида ВМП (СМП)_____ количество необходимых квот – __.
КОД МКБ10: ________________
Код ВМП (СМП): ________________
Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ
Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ
Председатель комиссии:
_______________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи
Члены комиссии:
1._____________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи
2._____________Должность_________ ПодписьРасшифровка подписи
Приложение №5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ
Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских учреждениях за пределами республики
Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральном учреждении здравоохранения.
Далее подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.
« ____» ___________20___ г. ________________________________( _________________).
ФИО гражданина, законного представителя подпись
Расписался (расписалась) в моем присутствии:
Врач ____________________________________( _________________).
Должность, ФИО подпись
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи отказался (отказалась).
Консилиум врачей в составе:
1. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
2. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
3. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
« ____» ___________20___ г.
Приложение №6
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ
Заявление