Опухоли поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и 8-е место по смертности (онкологической). Соотношение смертности к заболеваемости равно около 0,99. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1.

Предрасполагающие болезни и состояния:

В первую очередь следует назвать диабет. В больших исследованиях оказалось, что среди больных РПЖ диабетиков было 22,8%, а в контрольной когорте людей того же возраста - 8,3%.

В дальнейшем была показана связь между двумя болезнями, лишь при диабете, имевшем короткую историю (несколько месяцев). Не ясно - диабет ли предрасполагает к развитию РПЖ или рак поджелудочной железы приводит к вторичному диабету.

Хронический панкреатит, особенно застарелый, повышает риск развития РПЖ в 2 раза чаще по сравнению с контрольной когортой. В одном международном исследовании оказалось, что среди 2015 пациентов с хроническим панкреатитом (анамнез в среднем 7,5 лет) рак поджелудочной железы возник у 2,7%. Известно, что раки и в других органах пораженных, длительным хроническим воспалением, возникают достоверно чаще - в печени на фоне циррозов, в легких на фоне туберкулеза и т.д. При хроническом воспалении поджелудочной железы часто наступают запустевание или сдавление панкреатических протоков, в которых создаются условия для последующего развития рака. У 3% больных РПЖ обнаруживаются признаки кальцификации, связанные с хроническим панкреатитом. Алкоголь повышает частоту развития хронических панкреатитов. Т.о. его роль по-видимому опосредованная.

Гастрэктомии или резекции желудка, проведенные по поводу пептических язв, доброкачественных опухолей желудка, в 3-5 раз повышают риск развития РПЖ. Существует несколько теоретических объяснений этих наблюдений. Желудок участвует в деградации канцерогенных агентов. При отсутствии желудка более активно секретируются слизистой тонкой кишки холецистокинин и слизистой привратникого отдела желудка гастрин (полипептид), обуславливающие гиперсекрецию сока поджелудочной железы и нарушающие регуляцию функционирования этого органа. Аналоги соматостатина наоборот являются антагонистами холицистокининов и они тормозят развитие РПЖ в эксперименте.

Заканчивая изложение эпидемиологических и этиологических аспектов проблемы подчеркнем также промоторную роль холицистокинина, андрогенов, эпидермального фактора роста, солей желчных кислот, холецистэктомий.

Патанатомия РПЖ:

Опухоли панкреас возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы. 95% опухолей имеют экзокринное происхождение. 5% - эндокринное ( многие из них доброкачественные).

Самой частой злокачественной опухолью поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома. Такой морфологический вариант встречается у 80% больных РПЖ. У одной четверти больных кроме основного очага наблюдаются участки с карциномой in situ. Т.о. возможно полифокальное возникновение очагов. Средний размер опухоли при диагностике - 5 см. Медиана выживаемости - 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет - 1%. В 61% опухоль локализуется в головке, в 18% в теле и 21% - в хвосте.

В 6% случаев диагностируются гигантоклеточные аденокарциномы (по внешнему виду они выглядят как геморрагические кисты). Встречаются у разных полов в соотношении 1,5:1 (чаще у мужчин). Опухоли при первичной диагностике имеют крупные размеры до 11 см. Медиана выживаемости - 8 недель. Никто не живет более 1 года. 50% гигантоклеточных аденокарцином локализуется в головке, другая половина в остальных отделах железы.

Железисто-плоскоклеточный рак составляет 4% от всех опухолей, у мужчин отмечается в 3 раза чаще. Редко диагностируется в хвосте; в головке - 60% всех опухолей. Медиана выживаемости- 24 недели. Этот вариант имеет тенденцию к множественности очагов в панкреас. 5 лет никто не выживает, 1 год живут 5% больных.

Муцинозная аденокарцинома составляет 2% от всех опухолей панкреас. 78% локализуются в головке, 22% - в остальных отделах железы. Размер опухоли при первичной диагностике - 6 см. Медиана продолжительности жизни - 44 недели. 33% живут 1 год.

Муцинозная цистоаденокарцинома встречается в 1 % всех случаев РПЖ. Поражаются чаще женщины. В 60% опухоль локализуется в теле железы, по 20% в головке и хвосте. Во время первичной диагностики опухоли достигают 16 см в диаметре , 50% могут быть излечены хирургическим путем (живут до 5 лет). От доброкачественных кист, отличаются присутствием стенок и перегородок. В ряде случаев встречается анаплазированный, трудно классифицируемый рак, иногда напоминающий лимфому.

У детей описываются панкреатобластомы.

Ацинарный рак (гроздьевидный) отмечается у 1,5% больных. У мужчин в 2,5 раза чаще. Типичен для лиц более молодого возраста. В головке и теле опухоль локализуется одинаково часто - по 43%. Средний размер опухоли во время первичной диагностики - 5 см., иногда больших размеров. Медиана выживаемости - 28 недель. 1 год живут 14% больных, 5 лет - никто.

Симптомы РПЖ:

Ранние симптомы РПЖ связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Эта симптоматика совершенно не специфична и путает страшное заболевание с набором недугов, доброкачественных по своим исходам. Среди этих ранних признаков- эпигастральные вздутия (в 31%), общее недомогание, слабость (23%), запор (13%). Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.

Более определенные симптомы РПЖ различаются в зависимости от места опухолевого поражения в поджелудочной железе.

Основные симптомы рака поджелудочной железы - желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% заболевших. Желтуха - признак опухолевого поражения головки поджелудочной железы, является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела панкреас желтуха регистрируется лишь у 7% заболевших. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Безболевая желтуха не типична для РПЖ. Среди симптомов, сопровождающих желтуху - зуд, темная моча, светлый кал. Пальпируется увеличенный желчный пузырь ( в 29%) - симптом Курвуазье.

В крови больных РПЖ со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3mg/dl, а при тотальной обструкции протока на 12-16 mg/dl. Подобные желтухи наблюдаются лишь при склерозирующем холангите (но при этом заболевании отмечаются гипертермия и лейкоцитоз).

Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ. При раке хвоста и тела они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки -в 72%. Связаны боли либо со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии, либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боли могут локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер болей может меняться при перемене положения. Иногда боли грызущие, напоминающие симптомы язвенной болезни, могут быть прерывистыми, спастическими, усиливающимися в ночное время, сопровождаются гиперестезией кожи. От панкреатитов, при которых также наблюдаются похожие боли, РПЖ отличается отсутствием гипертермии и лейкоцитоза.

Третий важный симптом РПЖ - необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Наблюдается она у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Потеря веса вероятнее всего связана со стеатореей. С калом выделяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот - из-за нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и одной трети пациентов с локализацией опухоли в других отделах. Тошнота и рвота фиксируются соответственно у 43-45% при раке головки и 37% при раке хвоста и тела. Чаще всего это обусловлено сдавлением двенадцатиперстной кишки и желудка.

Иногда развивается клиника острого холецистита или острого панкреатита.

Опухолевое образование в животе, в околопупочной области, асцит, спленомегалия (обусловленная сдавлением воротной или селезеночной вен) определяются у части пациентов уже при первом визите к врачу. Метастазы по брюшине могут обусловить сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости. Нередко до постановки диагноза РПЖ развивается картина диабета. Часты нарушения свертываемости крови - тромбозы, тромбофлебиты. Почти 67% больных находятся в тяжелой психической депрессии ( 72,73,74).

Kalsen и соавторы следующим образом привязали симптоматику РПЖ с курабильностью:

а) Потенциально резектабильны 5% больных. В 90% случаев у них рак головки, желтуха у этих пациентов в 70-90%, боли в 25%, желтуха без боли у 50%. Такие больные выживают в среднем 70 недель.

б) Нерезектабильные пациенты из-за местного распространения РПЖ регистрируются у 46%. У 80% из них опухоль локализуется в головке. Желтуха у этих пациентов отмечается в 60-75% случаев, боли - 50-80%, желтуха без боли наблюдается у 15%. Медиана выживаемости- 30 недель.

в) 49% пациентов имеют отдаленные метастазы. Рак головки и опухоли тела и хвоста у этих больных встречаются одинаково часто (по 50%).Почти у всех пациентов мучительные боли (85%), желтуха у 15-30%, в 5% без болей. Такие больные живут в среднем 10 недель.

Диагностика:

Рак головки и дистальных отделов поджелудоч­ной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весь­ма низкой резектабельностью, которая не превы­шает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны об­щеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструмен­тальных методов исследования и трудностью ин­терпретации начальных изменений в головке под­желудочной железы даже при ревизии во время опе­рации. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установле­нии диагноза и особенно его стадии при раке голо­вки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной. Ранние клинические прояв­ления рака поджелудочной железы, с одной сторо­ны скудны, а с другой могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в об­ласти головки железы обусловливает ран­нюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматрива­ется едва ли не как финал заболевания. Но этот син­дром нельзя рассматривать как признак запущен­ного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целена­правленного обследования в хирургическом ста­ционаре. Подавляющее число таких больных попа­дают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного ле­чения в инфекционных больницах.

Как показали A.R. Moossa и соавт. (1995), в боль­шой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при нали­чии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностичес­ком отношении симптомом. Среди радикально опе­рированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось воз­можным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства боль­ных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оце­нить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления били­арной декомпрессии в состоянии больных, функ­ции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возмож­ность оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом ра­бот, посвященных диагностике рака поджелудоч­ной железы, мало внимания уделено предопераци­онному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточ­но поставить только диагноз "опухоль". Лишь определение стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных арте­рий и вен, метастазирования в печень или распро­странения по брюшине могут исчерпывающе за­вершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснован­ного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обсле­дования при подозрении на рак головки под­желудочной железы?

• с высокой степенью вероятности установить диагноз

• определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM

• на основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции

• больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением ком­плекса методов клинического и инструментально­го обследования.

Данные обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы в три группы:

• пациенты с отдаленными метастазами;

• пациенты с локализованной опухолью, но воз­можным вовлечением сосудов;

• пациенты с высокой возможностью радикальной операции.

Широко доступным и достаточно информатив­ным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метео­ризмом визуализация поджелудочной железы, осо­бенно ее дистальных отделов, оказывается слож­ной. Между тем в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследова­ние высокоинформативно. Ультразвуковое иссле­дование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотно­шения их с магистральными сосудами и окружаю­щими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютер­ная томография или МРТ. Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время яв­ляется методом выбора в диагностике рака подже­лудочной железы и в установлении его стадии, поз­воляет установить природу образования и его лока­лизацию, метастазы, сосудистую анатомию и инва­зию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрасти­рованием протоков.

При раке головки поджелудочной железы высо­кую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагае­мой стадии и резектабельности опухоли поджелу­дочной железы. Наличие асцита, метастазов, местно­го распространения опухоли с вовлечением висце­ральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях долж­ны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследо­вание с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной же­лезы большое значение может иметь и эндоскопи­ческое исследование с использованием транспапиллярной катетери­зации главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления ок­культного рака поджелудочной железы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопия может давать ценные косвенные признаки ра­ка поджелудочной железы:

• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии во­ротной или селезеночной вены;

• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;

• отек слизистой начального отдела двенадцати­перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или изъязвление. Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, кото­рая развивается у 5-10% больных опухолью голо­вки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений, даже в ус­ловиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это свя­зано с канцероматозом брюшины, мелкими мета­стазами в печени, вовлечением в опухолевый про­цесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

Перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпо­ральным ультразвуковым исследованием, ци­тологией перитонеальной жидкости и даже био­псией опухоли или метастатических очагов. В ус­ловиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунти­рование.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной же­лезы могут быть лишь гистологически вери­фицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Хирургическое лечение РПЖ:

Споры по поводу роли хирургии при РПЖ на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения - отказ от радикальных операций совсем и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения.

Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

Отсутствие отдаленных метастазов и инструентальных или клинических признаков нерезектабильности - основание для предложения больному хирургического лечения.

Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, якобы поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается.

Тем не менее, такая тактика не всеми принята, поскольку в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях не удалось уменьшить ни послеоперационную летальность, ни число осложнений в группе больных с предварительным дренажем желчи по сравнению с больными, которым сразу проводилась панкреатодуоденэктомия.

Предоперационная подготовка требует применения парэнтерального питания и антибиотиков.

Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высококвалифицированными хирургами.

Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).

Затем выясняются возможности локальной резектабильности опухоли.

Панкреатодуоденальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия операционного решения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку панкреас от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка; кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается также верхнебрыжеечная вена при изолированном опухолевом ее поражении, или место ее слияния с воротной веной.

Простое перечисление удаленных органов свидетельствует о сложнейшей технике этого оперативного вмешательства. Ведь хирургу еще предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз). В среднем, продолжительность операции - 6,5-7 часов.

Важны 3 технических маневра во время выполнения панкреатодуоденальной резекции - объем резекции паракавальной клетчатки, размах забрюшининой васкулярной диссекции и сохранение пилорического отдела желудка.

Паракавальная клетчатка - место, где чаще всего возникают рецидивы опухоли.

Васкулярная резекция осуществляется при изолированном опухолевом поражении места соединения верхней брыжеечной вены с воротной веной, или только верхнебрыжеечной вены. Опухолевое поражение верхнебрыжеечной артерии чаще всего сопровождается массивным метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и является признаком нерезектабильности.

Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции, уменьшается время транзита по кишечнику, диарея (стеаторея), нормализуется метаболизм глюкозы и стабилизируется вес больных.

Шанс выжить после гастропанкреатодуоденальной резекции имеют лишь больные , у которых по краям резекции не определяются опухолевые клетки. Те, у кого находят эти клетки живут в среднем столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.

Низкая резектабильность РПЖ и слабые возможности стандартных радикальных операций (несмотря на их исключительную техническую сложность) в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов констатируются большинством специалистов, занимающихся лечением этой категории больных.

При РПЖ выполняются еще более объемные операции - тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция. Надобность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной диссекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас. Хотя сократились показатели послеоперационной летальности, отдаленные результаты от расширения объема операции не улучшились. Среди частых осложнений после таких операций - тяжелый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазированием в лимфоузлы.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, широко удаляются забрюшинные лимфоузлы от чревной артерии до подвздошной бифуркации. Разработчик техники этой операции Fortner добился отдаленной выживаемости в 20%, при послеоперационной летальности - 23%

Оптимистические результаты достигнуты от этой операции в Японии. Было показано, что выживаемость после расширенной панкреатодуоденальной резекции достоверно выше, чем при стандартной.

Не улучшилась выживаемость больных с опухолями меньше 2 см от выполнения сверхрадикальных операций. Оказалось, что после стандартной панкреатодуоденальной резекции и расширенной панкреатодуоденальной резекции 27% больных в обеих группах выживают 5 лет, средняя продолжительность жизни пациентов также одинакова - 18 месяцев.

Как мы уже писали, большинство больных РПЖ не резектабильны. Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей.

Желтуха и целый комплекс связанных с ней симптомов тяжкие испытания для больных, вчера еще здоровых. Первое и важное заключение, которое следует принять врачу, курирующему больного РПЖ с желтухой - является ли последняя следствием внутрипеченочного метастазирования, связана ли она с холестазом или со сдавлением желчных протоков. Желтуха при раке головки панкреас связана со сдавлением дистального отдела общего желчного протока. Методы желчеотведения: хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов, чрескожная, чреспечепочная холангиостомия и эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков. Желтуха разрешается от наложения анастомоза между желчным пузырем или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Последний анастомоз предпочтительней из-за возможности последующего сдавления пузырного протока. Технически выполнение анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой легче и послеоперационная летальность также почти в 2 раза меньше, чем при наложении холедохоэнтеростомии.

При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей; установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3-4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким.

Очень развилась технология эндопротезирования. Используются пластиковые и металлические стенты-эндопротезы.

В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. К сожалению, контроль рвоты возможен в течение 1-2 месяцев лишь у 10% больных. Иногда гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции.

Последние годы отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрезкожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов.

Примером паллиативной операции для снятия болей является введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения. Алкоголизация притупляет боли или даже прерывает их на короткое время . У 2/3 пациентов боли возобновляются в течение месяца.

Т.о., завершая краткий анализ паллиативной хирургии РПЖ, отметим, что для больных с ожидаемой жизнью более 3 месяцев предпочтительней хирургическое наложение пузырнотонкокишечного анастомоза, чем введение стентов.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов: дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов: дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Надпочечники – сложные по гистологическому строению и гормональной функции эндокринные железы, образуемые двумя различными в морфологическом и эмбриологическом отношении слоями – наружным, корковым и внутренним, мозговым.

Корой надпочечников синтезируются различные стероидные гормоны:

· минералокортикоиды, участвующие в водно-солевом обмене (альдостерон, 18- оксикортикостерон, дезоксикортикостерон);

· глюкокортикоиды, участвующие в белково-углеводном обмене (кортикостерон, кортизон, 11- дегидрокортикостерон, 11- дезоксикортизол);

· андростероиды, обусловливающие развитие вторичных половых признаков по женскому (феминизация) или мужскому (вирилизация) типам (эстрогены, андрогены и прогестерон в небольших количествах).

Внутренним, мозговым слоем надпочечников вырабатываются катехоламины: дофамин норадреналин и адреналин, служащие нейромедиаторами, передающими нервные импульсы, и влияющие на обменные процессы. При развитии опухолей надпочечников эндокринная патология определяется поражением того или иного слоя желез и особенностями действия избыточно секретируемого гормона