Лабораторный методы обследования

ОАК от 26.09.11г

Эритроциты-5,09*10^12

Hb-155

Ht-44

Лейкоциты-9,5*10^9

Тромбоциты-232

Вывод: вариант нормы

Общий анализ мочи:

Цвет-св\желтый

Уд.вес-1,020

Реакция-кислая

Эпителий-нет

Лейкоциты-1-2

Вывод: вариант нормы

Биохимический анализ крови от27.09.11г.

Общий белок-75 г\л

АЛТ-28

АСТ-28

Мочевина-7,1

Креатинин-85( норма 50-130)

Глюкоза 5,35

Na-141,2

Cl-99

К-4,71

Вывод: вариант нормы

Специальные методы обследования:

ЭКГ от 26.09.11г.

Ритм синусовый 85 в минуту. Положение электрической оси сердца не изменена. Замедление АВ-проведения.

УЗИ ОБП и ЗП от 26.09.11г.

Данных на травматическое повреждение ОБП и ЗП на момент осмотра не выявлено.

КТ поясничного отдела позвоночника (без контраста) от 26.09.11г.

На серии аксиальных томограмм на уровне Th11- L4:

Определяется компрессионный перелом L1 1 степени. Снижение высоты тела L 1,ступенеобразный выступ верхнего переднего края с нарушением целостности верхней замыкательной пластинки, клиновидная деформация тела L1 позвонка .

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного: предъявляет жалобы на постоянные, тянущие, тупые боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в правый бок и усиливающиеся при хотьбе.

Анамнеза: :Со слов пациента травма получена в ночь с 24.09.11 на 25.09.11г в результате ДТП. 25.09.11 самостоятельно добрался до больницы в г.Лянтор откуда был направлен в Сургутский травм центр.26.09.11 госпитализирован в травматологическое отделение.

Данных объективного осмотра(St.localis): Отека, гиперемии,кровоизлияний не наблюдается. При осмотре у больного отмечается сглаженность поясничного лордоза, отека, гиперемии не наблюдается. Движения в позвоночнике ограничены, болезненны. Пальпация остистых отростков слабоболезненна. При осевой нагрузке болезненность не отмечается.

Данных специализированного осмотра: КТ поясничного отдела позвоночника (без контраста) от 26.09.11г.

На серии аксиальных томограмм на уровне Th11- L4:

Выставляется клинический диагноз: Компрессионный стабильный неосложненный перелом L1, 1 степени с клиновидной деформацией.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз у данного больного следует проводить с ушибом поясничного отдела позвоночника и остеохондрозом поясничного отдела. Клиническая картина при этих патологиях будет схожа, для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографическое исследование и КТ. На КТ картина компрессионный перелом L1 1 степени. Снижение высоты тела L 1,ступенеобразный выступ верхнего переднего края с нарушением целостности верхней замыкательной пластинки, клиновидная деформация тела L1 позвонка .

Этиопатогенез данного заболевания:

Повреждения тел позвонков возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник ,резкое или чрезмерное сгибание, реже разгибание. У данного пациента травма была получена в результате ДТП ,что совпадает с механизмом травмы поясничного отдела позвоночника.

Лечение данного больного:

I Консервативное лечение.

Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение.

Прием анальгетиков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома.

Для того, чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12-14 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещен подъём тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища. Во многих случаях в течение нескольких недель соблюдение постельного режима.

Большинству пациентов необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома. Корсетные пояса, используемые при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела позвонка, уменьшить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков срастаются в большинстве случаев в течение трех месяцев. Как правило, рентгенограмма позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации сломанного позвонка.

II Оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Передний доступ

При сдавливании спинного мозга спереди разрушенным телом позвонка хирург выполняет операцию, как правило, из переднего доступа. При этом кожный разрез производится на передне-боковой поверхности грудной клетки или живота. Далее обнажается тело поврежденного позвонка. Проводится удаление костных фрагментов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночника. Для этого вместо удаленного разрушенного тела позвонка устанавливается костный трансплантат. В настоящее время находят применение трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауотрансплантанты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантанты). Все более широкую популярность для стабилизации позвоночника приобретают кейджи - искусственные протезы дисков или тел позвонков. Кейджи изготавливаются из титана или прочных искусственных материалов. Кейдж заполняется костной стружкой, которая специальной фрезой забирается из гребня тазовой кости. Через несколько месяцев происходит сращение трансплантата с телами выше- и нижележащего позвонков в единый костный конгломерат. Для фиксации трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются специальные стабилизирующие системы, которые могут состоять из винтов, пластинок, перемычек и балок. Детали стабилизирующих систем изготавливаются из титана или карбида титана - прочных, инертных материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.

Задний доступ

Во многих случаях стабилизация позвоночника может быть выполнена через кожный разрез в области спины (задний доступ). Операция задним доступом выполняется в большинстве случаев при отсутствии значительной передней компрессии спинного мозга фрагментами разрушенного тела позвонка. Внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента в правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем позволяет предотвратить повреждение нервных структур, провести раннюю активизацию пациента, обеспечить оптимальное сращение костных структур. Наиболее часто в последние годы используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При этой технике, фиксирующие винты проводятся через ножки позвонков в тело позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые соединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции.

Консервативное лечение:

1)Диета: Стол №15

2)Постельный режим

3) Ненаркотические анальгетики:

Sol.Ketaroli 1,0 в\м 3 раза в день

4)ЛФК

5) Физиолечение

Дневники

02.10.11г.

Жалобы на тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, постоянного характера. Температура тела 36,8^оС. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа, слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца громкие, звучные, соотношение тонов сохранено. ЧСС 73 уд/мин. АД 120\80мм.рт.ст.. Живот безболезненный, мягкий. Стул не нарушен. Почки и мочевой пузырь не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез - адекватный. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

8.09.11г

Жалобы на постоянные, боли в поясничном отделе позвоночника.

Температура тела 36,6^оС. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа, слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца громкие, звучные, соотношение тонов сохранено. ЧСС 75 уд/мин. АД 120\70мм.рт.ст.. Живот безболезненный, мягкий. Стул не нарушен. Почки и мочевой пузырь не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез - адекватный. Мочеиспускание безболезненное, свободное

ГОУ ВПО Сургутский Государственный Университет

ХМАО – Югры

Медицинский институт

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Дрожжин Е.В

Преподаватель: Тарасенко Л.Л

История болезни

Надыев Мубариз Ахмед-оглы

Клинический диагноз: Компрессионный стабильный неосложненный перелом L1, 1 степени с клиновидной деформацией.

Куратор: студентка IV курса группы 3171б

Ковалева А.К

Время курации: 1.10.11-10.10.11