Диагноз, дифференциальный диагноз холеры у детей
Диагноз холеры в типичных случаях, особенно при наличии эпидемии, прост. Основой является внезапное появление энтерита с его характерными особенностями. Затруднение могут вызывать легкие, стертые, атипичные случаи вне эпидемической вспышки. Решающее значение имеет бактериологический метод, необходимый и для выявления вибриононосителей. Исследуют испражнения и рвотные массы.
Проводится микроскопическое исследование материала, окрашенного по Граму или просто фуксином, обязательны выделение чистой культуры и ее идентификация. Разработаны ускоренные методы диагностики:
1) метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой (диагноз можно установить уже через несколько минут);
2) метод макроагглютинации специфической противохолерной О-сывороткой нативного материала (ориентировочный диагноз через 3-4 ч);
3) люминесцентно-серологический метод с использованием флюоресцирующих сывороток (ответ через 30 мин - I ч).
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с острым гастроэнтеритом, который может быть стафилококковой, дизентерийной и сальмонеллезной природы. В отличие от холеры характерно обычно острое начало с повышенной температурой, другими признаками поражения толстой кишки, менее резким обезвоживанием и др. Может возникнуть необходимость разграничения легких стертых форм холеры от эшерихиозов. Последние наблюдаются, как правило, у детей первого года жизни, у которых: холера редка, и характеризуются не явлениями энтерита, как при холере, а наличием стула диспепсического характера.
Клиника сальмонеллёза гастроинтестинальной (секреторной) формы:
гастритического и гастроэнтеритического вариантов.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2 дней.
- гастритический вариант: чаще у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования. Характерны острое начало, повторная рвота и боли в эпигастральной области, температура 38-40. Как правило, синдром интоксикации выражен слабо, а диарея вообще отсутствует. Течение болезни кратковременное,благоприятное.
- гастроэнтеритический вариант: наиболее распространённая форма; развивается остро, через несколько часов после заражения. Встречается преимущественно у детей раннего возраста. Начинается остро с болей в эпигастрии. Проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса. В первые часы заболевания преобладают признаки интоксикации: повышение температуры тела до 38-40 С, головная боль, озноб, ломота в теле.
В дальнейшем появляются боли в животе (чаще спастического характера), локализующиеся в эпигастральной и пупочной областях, тошнота, многократная рвота. Быстро присоединяется диарея. Испражнения носят вначале каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком. Дефекация не сопровождается тенезмами. Практически одновременно развиваютя симптомы гастроэнтерита: боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обширный зловонный водяной стул без тенезмов и ложных позывов, причем рвота и понос облегчают состояние больных. Характерен цвет стула - типа «болотной тины».
При осмотре отмечают бледность кожных покровов, в более тяжёлых случаях развивается цианоз. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, при его пальпации можно отметить небольшую разлитую болезненность и урчание кишечника. Тоны сердца приглушены, отмечают тахикардию, склонность к снижению АД, пульс мягкого наполнения. Выделение мочи уменьшается. В более тяжёлых случаях возможно развитие клонических судорог, чаще в мышцах нижних конечностей, нарушается водносолевой обмен (обезвоживание I-II степени), может развиться ОПН. У многих больных наблюдается гепатолиенальный синдром.
При постановке окончательного диагноза необходимо учитывать, что для сальмонеллеза характерно групповое заболевание лиц, одновременно принимавших в пищу инфицированные продукты. Специфическая диагностика осуществляется путем выделения сальмонелл из рвотных масс, промывных вод желудка и из испражнений
Для серодиагностики применяется РПГА
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ).Возникают вследствие употребления пищевых продуктов, инфицированных микробами, способными продуцировать энтеротоксины. Наиболее часто регистрируются ОКИ стафилококковой этиологии, которым присуще короткий (1-3 ч.) инкубационный период, бурное начало с развитием сиптомов гастрита и общего токсикоза. В тяжелых случаях типичны внезапные сильные боли режущего характера в эпигастрии, быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, похолодание конечностей, тошнота, неукротимая рвота, бледность, холодный липкий пот, акроцианоз, выраженная гипотония, резкая локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Температура тела в отличии от сальмонеллеза обычно нормальная, не соответствует тяжести токсикоза, иногда субнормальная. Расстройства стула наблюдаются не постоянно, отмечается кратковременная диарея с частотой стула 1-5 раз без характерных патологических примесей, купирующаяся по мере стабилизации общего состояния.
Особенностями ОКИ, вызванных условно-патогенными микробами (цитробактер, клебсиела, протей, клостридии и др.), несмотря на этиологический полиморфизм, являются менее бурное начало и преимущественно умеренная выраженность интоксикации, большая продолжительность симптомов и доминирование энтерита по мере исчезновения начальных гастритических признаков. Заболевание начинается с легкого дискомфорта в эпигастрии и недомогания. Через 1-2 часа возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота. Одновременно или спустя 0,3 - 1,5 ч. Появляется жидкий стул, урчание в животе, боли принимают схваткообразный характер, распространяясь сверху вниз и часто заканчиваются дефекацией. Испражнения вначале обильные, зловонные, в тяжелых случаях постепенно становится водянистыми. Озноб появляется вначале заболевания и продолжается 4-5 ч.с последующим сохранением повышенной температуры тела. В тяжелых случаях у детей выражены симптомы интоксикации и обезвоживания: бледность кожи, быстро прогрессирующая слабость, головокружение, обмороки, сухость слизистых оболочек, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотония мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, коллапс, олигоурия.
Иерсиниоз. Нарушениям со стороны ЖКТ предшествуют острое начало, повышение температуры тела до 38-39 0 С и выше с ознобом, выраженные симптомы общей интоксикации. Затем появляются сильные боли в животе, локализующиеся чаще в правой подвздошной области, стул до 10-15 раз в сутки, обильный, жидкий, зловонный. Живот болезнен при глубокой пальпации в илеоцекальной или околопупочной области. Дифференциальному диагнозу этого заболевания помогает полиморфизм клинических проявлений болезни: экзантема (скарлатиноподобная, кореподобная), полиаденопатия, артралгии, синдром ангины, желтухи, гепатоспленомегалии, признаки мезоденита, аппендицита, симптом «капюшона, перчаток, носков», и другие признаки, а также учет эпидемиологических данных (сезонность, групповые случаи болезни, употребление в пищу корнеплодов).Специфическая диагностика осуществляется путем выделения возбудителя из испражнений, рвотных масс, крови (при септических формах), брыжеечных лимфоузлов и червеобразного отростка (при аппендэктомии).
Для серодиагностики применяются РА и РНГА, результаты которых имеют рашающее значение в связи с невысоким процентом бактериологического подверждения.
Аденовирусная инфекция. Одной из клинических форм аденовирусной инфекции является вирусная диарея. Этой инфекции присущ полиморфизм клинических синдромов, вызванных поражением различных систем, что не свойственно другим заболеваниям (кератоконъюктивит, ринит, фарингит, полиаденопатия, бронхит). Отмечается жидкий водянистый стул до 4-5 раз в сутки и без примесей, болевой синдром выражен. Обезвоживание не развивается.
Энтеровирусная инфекция. Для кишечных инфекций энтеровирусной этиологии характерна групповая заболеваемость в зимне-весенний период. Болезнь протекает с нерезко выраженными симптомами общего токсикоза и гастроэнтерита. Довольно специфична гиперемия оболочек мягкого неба с образованием своеобразной мягкой зернистостью, в связи с чем практиечски не вожможно провести дифференциальный диагноз с ротавирусной инфекцией. Окончательный диагноз установливается с помощью ИФА и ПЦР.