Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение………………………………………………………………. | |
| Теоретическая часть………………………………………………….. | |
| Глава 1. Местная хирургическая патология……………...………… | |
| 1.1. Классификация ран…………………………………………… | |
| 1.2. Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение……………………………..………………………………….. | |
| 1.3. Задачи и основные принципы лечения и профилактики гнойных ран………………………………………………………....... | |
| 1.4. ……………………………………………………………..……. | |
| 1.5. …………………………………………………………………... | |
| Глава 2. Обезболивание. 2.1 Историческая справка 2.2Местное обезболивание ……….....……………………………… 2.3 Общее обезболивание……………………………………………. 2.4 Возможные побочные реакции и осложнения анестезии……... 2.5 Подготовка пациента к анестезии……………………………….. 2.6 Уход за пациентами после анестезии ………………………….. | |
| 3. Практическая часть………………………………………………… | |
| 3.1……………………………………………………………………… | |
| Заключение…………………………………………………………… | |
| Практические рекомендации……………………………………….... | |
| Библиографический список…………………………..……………… | |
| Приложения…………………………………………………………... |
ВВЕДЕНИЕ
Раны составляют большую часть при повреждениях тела, ключевую роль в их лечении играет антисептика, правильно подобранные лекарственные препараты, и самое главное эффективное обезболивание.
Актуальность темы - лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров, где выбор обезболивания при лечении ран является одним из главных факторов в достижении желаемого исхода в выздоровлении пациентов с болевым синдромом.
Объект исследования - лечение местной патологии.
Предмет исследования - обезболивание при лечении ран.
Цель исследования - изучить роль сестринского процесса при введении обезболивания пациентам с местной хирургической патологией.
Задачи исследования:
1. Провести анализ интернет ресурсов и книжной литературы;
2. Изучить задачи и основные принципы сестринский уход при лечении и обезболивании ран;
3. Провести статистический анализ местной и общей анестезии ран, проведенной за последние 3 года (2014, 2015, 2016) в городе Воткинске в Воткинской районной больнице;
4. Сделать выводы.
Гипотеза исследования – достижение благоприятного исхода лечения и обезболивания ран, возможно при правильно подобранном и введенном обезболивающем препарате медицинской сестрой.
Практическая значимость исследования:
1. Данная работа может быть источником дополнительного материала при подготовке к экзамену по сестринскому уходу в хирургии, источником пополнения своих знаний и может быть доступной как студенту медицинского колледжа, так и обычному человеку.
2. Материалы работы включают дополнительную информацию, которая может быть использована на уроках хирургии.
Значение для практики:
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА 1. Местная хирургическая патология
Классификация ран
Издавна, люди получали в результате военных действий ранения, антисептику ран в XV-XVI веках проводили испражнениями мочи человека или животных. Страх перед загрязнением ран и получением инфекционного процесса заставляла людей выжигать рану калёным железом или заливать кипящим маслом, выживали только самые крепкие [2, с 9]. Но, в современном XXI веке, все изменилось в лучшую сторону. И всё, что вы увидите у пациента, после удивительной, спасающей, экстренной операции после несчастного случая или же после теракта, военных действий - чистую или практически чистую рану. Так как в современном мире, соблюдение асептики и антисептики является главным правилом лечения ран.
Раны подразделяются на открытые механические травмы с нарушением целостности кожных покровов и с повреждением глубоколежащих тканей.
Клиническая картина ран зависит от масштабов местных повреждений тканей, близ лежащих органов, а так же и от общей реакции организма в ответ на полученную травму.
Основными клиническими признаками ран является - боль в момент ранения она предопределяется механическими повреждениями рецепторов и нервных стволов. Интенсивность боли зависит от количества нервных волокон и окончаний в области повреждения, реакции организма и нервнопсихического состояния пострадавшего, а также от скорости повреждения и свойств предмета, которым оно причинено [1, с 108]. Известно, что чувствительность к боли у каждого человека своя, все зависит от индивидуальности построения тканей и органов. Наиболее интенсивная боль возникает в результате повреждения нервных стволов, надкостницы, пульпы зуба, пристеночной брюшины, плевры и кожи. Менее интенсивная боль ощущается при повреждении подкожно жировой клетчатки, мышц, желудка, кишок. Безболезненными являются поражения вещества мозга и легких. И наиболее чувствительными к боли являются дети и лица с лабильной нервной системой. Чем острее оружие и чем быстрее была нанесена рана, тем меньше повреждаются нервные элементы и соответственно будет намного меньше чувствоваться боль. Но, надо помнить, что ощущение боли является защитной реакцией организма и при чрезмерной её нагрузке центральная нервная система интенсивно истощается и при этом нарушается жизненные функции важных органов и систем, что приводит к шоку [10].
Кровотечение зависит от количества и анатомического строения повреждённых сосудов. Поражение крупных артерий и вен сопровождается массивным кровотечением. Поражение незначительного количества мелких сосудов и капилляров вызывает кровотечение, которое, как правило, относительно быстро прекращается, а излившаяся кровь образует сгусток. При ранах, нанесенными острыми предметами, кровотечение более выражено, чем при ранах, нанесенными тупыми предметами.
Зияние раны предопределяется её объемом, глубиной и количеством поперечно разорванных эластичных волокон кожи. Большое зияние возникает при поперечном повреждении мышц и толстого слоя подкожно жировой клетчатки.
Общая реакция организма при возникновении поверхностных повреждений клинически не всегда определяется. При ранениях с большим участком повреждения клиническая картина и симптоматика обусловлены локализацией раны, интенсивностью кровотечения, наличием поражений жизненно важных органов, течением раневого процесса и развитием или отсутствием развития раневой инфекции. Рана опасна острым кровотечением, что может привести к развитию у раненного анемии, развитию геморрагического или травматического шока. Повреждение жизненно важных органов (сердца, мозга и других органов), развитие местной или общей инфекции (сепсиса, столбняка, бешенства), летальным исходом.
В результате получения раны, первым делом определяется локализация травмы: головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов или сочетание ран внутренних органов.
По обстоятельствам получения, раны бывают разные, случайные или операционные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск возникновения осложнений. А к случайным ранам, относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные.
При получении случайной травмы, выявляют вид повреждающего фактора раны: механический, химический, термический, лучевой, комбинированный, а также трофические язвы, которые возникают при нарушении артериального и венозного кровоснабжения от локального давления и являются хроническими ранами.
По характеру повреждения и в зависимости от ранящего агента разделяют:
Резаные раны (vulnus incisum), которые наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, характеризуются ровными краями, умеренным болевым синдромом, зиянием и обильным кровотечением. Могут заживать при первичном натяжением, даже без наложения швов при расстоянии друг от друга на один сантиметр [9].
Колотые (vulnus punctum) наносятся острым, узким и длинным предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиться внутреннее кровотечение, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), болевой синдром незначительный. Колотые раны опасны в связи с возникновением высокого риска анаэробной инфекции [4, с 219].
Ушибленные (vulnus contusum) раны наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов ткани, имеется множество ссадин, гематом, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением [4, с 220].
Рваные раны (vulnus laceratum), образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характеризуется значительным повреждением тканей, неровными краями раны, отслойкой и некрозом кожи - иногда на большой площади, обильное кровотечение [9].
Размозженные (vulnus conguassatum), образуются при сильном ударе тупым предметом с большей силой и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекцией, возможны переломы костей [5, с 3].
Рубленные (vulnus caesum), которые наносятся тяжелым острым предметом. Характеризуются размозжение, зияние краёв раны, умеренное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг, глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, выраженный болевой синдром [5, с 4].
Укушенные (vulnus morsum) - возникают в результате укуса животного, человека, змеи или насекомых. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения, часто раны инфицированы гнойной или гнилостной инфекцией, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства [4, с 220].
Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей [5, с 5].
Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - пулевые ранения имеют тяжелое течение, плохое заживление тканей, высокая степень инфицированности, множественные повреждения; ранения дробью - множественность отдельных ран, умеренная кровопотеря, могут вызвать контузию органов и тканей [4, с 221].
Вместе с этим, определяется отношение проникновение ранящего агента к полостям организма: проникающий агент при котором, получаются глубокие раны, где повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава); непроникающий агент - получаются не глубокие раны, при которых не повреждаются внутренние оболочки полостей.
По характеру раневого канала: сквозные ранения - имеют входное и выходное отверстие, и пуля выходит из тканей; слепые ранения - имеет только входное отверстие, и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения - пуля не проникает в какие-либо полости, а ранение идет только на поверхности тканей.
По числу нанесенных повреждений: одиночные - одно повреждение; множественные - два и более повреждений.
По степени инфицированности различают асептические раны, которые являются операционными ранами при «Чистых» оперативных пособиях. Они заживают при первичном натяжении; свежее инфицированные раны, то есть обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редким исключением и часть операционных ран; гнойные раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные, образовавшиеся после операций в результате острых гнойных процессов и вторичные раны, нагноившиеся в процессе заживления.
Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение
Раневой процесс это последовательные биохимические и морфологические изменения, происходящие не только в ране, но и во всем организме пострадавшего [5, с 8].
Они сопровождаются местными и общими реакциями организма.
Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 дней.
Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходи с образованием соединительно - тканого рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи.
Восстановление поврежденных тканей до первоначального состояния происходит за счёт регенерации, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей. При каждом повреждении нарушается нормальное строение тканей, разрушаются кровеносные сосуды. В ране скапливаются сгустки крови, тканевой жидкости и мертвые ткани.
Сигналом к началу процесса заживления раны служат освобождающиеся в результате протеолиза низкомолекулярные пептиды. В ответ на повреждение тканей развивается процесс воспаления, с этого момента и начинается первая фаза раневого процесса - гидратация, вслед за этой фазой происходит другая - дегидратация, а затем и реорганизация окончательная фаза.
Первая фаза воспаления (гидратация) - протекает в первые 4-5 суток.
После спазма сосудов, который облегчает остановку кровотечение, наступает стадия расширения сосудов, за счёт чего происходит усиление кровообращения (гиперемия). Плазма крови выходит во внеклеточное пространство - что проявляется отёком тканей. Клетки крови, прежде всего лейкоциты, направляются к месту повреждения. С плазмой в зону повреждения попадает фибриноген и в виде фибриногена осаждается в ране. Нарастает отёк, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада. Таким образом, происходит отграничение зоны повреждения от здоровых тканей. За счёт недостатка кислорода в зоне повреждения, Ph сдвигается в кислую сторону, что вызывает боль. Боли так же усиливаются за счёт накопления в зоне повреждения ионов калия. Первая фаза длится 2-3суток [9].
Во второй фазе преобладают процессы регенерации (дегидратации) - протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит очищение раны от некротических тканей вследствие ферментативных процессов, кровоток нормализуется, исчезает отёк тканей. Происходит образование плотной соединительной ткани, формирование рубца и вторичное заживление [8].
В третьей фазе реорганизации рубца и эпителизации, которая начинается от 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Эпителизация начинается от краёв раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластичных волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется [8].
Различают первичное, вторичное и заживление под струпом.
Под заживление первичным натяжением подразумевается сращение краёв раны без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Первичное натяжение протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на один сантиметр, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат послеоперационные раны, когда их края соединены швами; случайные поверхностные раны небольшого размера до одного сантиметра без наложения швов. Для заживления этого типа ран необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев ран, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел, удовлетворительное общее состояние. При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день. Рубец обычно ровный, линейный, эластичный [9].
Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При заживлении рубец раны имеет не правильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный рубец возвышается над поверхностью кожи, грубый, имеет красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывает зуд, называется келоидным рубцом [9].
Струп это корочка, покрывающая поверхность раны, образованная свернувшейся кровью, гноем и отмершими клетками, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Весь процесс заживления составляет примерно 3-6 дней.
Человеческий организм способен залечивать раны собственными силами, однако эта способность подвержена большим индивидуальным вариациям. Насколько хорошо и насколько быстро заживет рана, зависит от общего физиологического состояния организма, а также от характера раны и связанных с этим специфических условий. И на то и на другое влияют многообразные факторы общей или локальной природы, которые могут иметь существенное значение для хода заживления. Среди общих факторов наибольшее влияние на процесс заживления раны оказывают возраст больного, иммунный статус, наследственные факторы, фоновые заболевания, послеоперационные осложнения, качества ухода за раной, влияние острых травм, состояния питания и массы тела, обезвоживания организма, психосоциальная ситуация, медикаменты.
Хорошо известно, что активность процессов регенерации наиболее высока в детстве и молодом возрасте, когда восстановление поврежденных тканей идет очень быстро. В зрелом возрасте процессы репаративной регенерации тканей значительно более инертны, а в пожилом возрасте еще больше замедляются.
Наследственный фактор является главной биологической детерминированой реакцией организма на заживление ран, она имеется у каждого человека, но у всех она разная. Эти процессы запускаются посредством нейрогуморального влияния, и от их индивидуальной скорости, содержания и взаимодействия зависят скорость образования и качество рубца. Клиницистам хорошо известно, что на заживление раны существенно влияют состояние фибробластического ростка, активность работы надпочечников и концентрация в крови их гормонов, а также многие другие факторы, базовые характеристики которых закреплены генетически.
Иммунная система так же является главным фактором процесса заживления ран. При повреждении кожи в ране сразу же развивается воспаление, направленное на отграничение некротической ткани и антимикробную защиту. Образующееся при этом скопление нейтрофильных лейкоцитов не позволяет генерализоваться инфекционному процессу. В дальнейшем проникновение в кровь продуктов тканевого распада с измененной и неизмененной антигенной структурой ведет к пуску иммунного ответа, точнее к образованию антител и сенсибилизированных лимфоцитов. К болезням, оказывающим тормозное влияние на заживление ран, в первую очередь к ним относятся такие, которые ухудшают иммунный статус пораженного организма, как, например, опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Можно также ожидать замедленного или нарушенного заживления ран при заболеваниях соединительной ткани - заболеваниях ревматической группы, нарушениях обмена веществ - при сахарном диабете и сосудистых заболеваниях - венозной недостаточности. Также многочисленные послеоперационные осложнения где, очевидно, что заживление ран тормозит тяжелая интоксикация токсичными веществами.
Травма, сопровождающаяся потерей крови или большой потерей жидкости, например, тяжелый ожог, вызывает в организме множество обусловленных медиаторами реакций, которые, в частности, могут привести к нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией тканей.
Различные фармакологические препараты непосредственно оказывают отрицательное воздействие на заживление ран; среди них можно в первую очередь назвать иммунодепрессанты, цитостатики, глюкокортикоиды и антикоагулянты. В соответствии с тормозным действием различных веществ на свертывание крови, воспалительные процессы и пролиферацию в особенности страдают процессы грануляции и образования рубцов, которые влияют на тканевые репаративные механизмы и зависят от дозы, времени введения и длительности терапии.
У пациента со сниженным весом происходят нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран; с избыточной подкожножировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса и развивается инфекция, поэтому пациенту с повреждениями эпителизации кожи необходимо соблюдать диетотерапию, так же нужно знать, что обезвоживание организма, также приводит к нарушению всех видов обмена.
Значительное влияние на заживление раны оказывает и качество ухода за раной. В зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или профессионально грамотное лечение с помощью повязок и утреннего туалета ран. Заживление ран, прежде всего хронических, связано с нарушением обмена веществ и требует высокой степени сотрудничества с пациентом для устранения этиологического фактора возникновения язвы. Предпосылки к такому сотрудничеству могут быть, однако, нарушены явлениями старческого слабоумия или даже тенденциями к самокалечению. Кроме того, на заживление ран отрицательно влияет злоупотребление алкоголем и никотином, а также употребление наркотиков. Не говоря уже о вредных для здоровья последствиях употребления наркотиков.
Во многом на заживление влияет и локализация ран, в том числе и на форму будущего рубца. Это связано с тем, что в каждой анатомической области кожа имеет свои особенности строения, отличается по толщине подкожно жирового слоя, особенностями кровоснабжения. Сосудистый фактор в процессе заживления ран, является одним из самых значимых, так как сосуды являются не только системой доставки кислорода в ткани, но и средством транспортировки элементов. Поэтому, чем выше уровень кровоснабжения тканей, образующих стенки раны, тем быстрее идет процесс ее заживления. Известно, наиболее развита капиллярная сеть кожи лица и головы. Поэтому в этих зонах раны заживают относительно быстро, особенно если хирург создал условия для благоприятного заживления. Если же кровоснабжение стенок раны недостаточное, то возникает опасность появления очагов некроза, что может привести к нагноению. При снижении кровоснабжения рубец формируется замедленно, созревает позднее и качество его хуже. Наиболее благоприятными, с прогностической точки зрения, являются резаные раны, при которых раневой канал обычно узкий и края его легко смыкаются. При правильном их сопоставлении раны заживают первичным натяжением с образованием малозаметных рубцов. Наименее благоприятными являются ушибленные и особенно огнестрельные раны. Их, прежде всего, отличают значительная зона некроза тканей, более сложная форма, наличие в раневом канале и полостей гнойного экссудата. Кроме того, при данных видах травм всегда образуется первичный дефект тканей. Масштабы повреждения тканей определяются длиной, поперечными размерами и глубиной раны. Важно отметить, что при некоторых локализациях травм (с повреждением магистральных сосудов, проникающими ранениями грудной клетки) и, особенно, при обширных ранениях массивная кровопотеря и шок могут существенно ухудшить общий фон, на котором проходят процессы заживления ран.
1.3 Задачи и основные принципы лечения и профилактики
гнойных ран.
На этапе госпитальной помощи к основными задачам лечения относится профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения [3, с 318].
Лечения ран строятся с учетом биологических процессов, которые происходят в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса [10].
Практически любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Поэтому, все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с периодами раневого процесса. Для каждого периода имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения [8].
Период «Воспаление» - этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Задачами данного периода является дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов, борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков). Среди лекарственных средств для лечения принимают гипертонических растворов применяется 10 % раствор хлорида натрия, 3-5% раствор борной кислоты, хлорамин, фурацилин, перманганат калия. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 часов, после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - левосин, левомиколь. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течение 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. Наиболее хороший эффект от антибиотиков достигается благодаря внутримышечном, внутривенном введении. Раствором антибиотика можно обкалывать рану. В лечение используют и ферментотерапию для ускорения очищения раны от омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, хемотрипсин, террилитин, коллагеназа, стрептокиназ). Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. Использование растворов антисептиков широко применяются растворы фурацилина, перекиси водорода, борной кислоты, йодопирон - препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, раствор гипохлорит натрия. Длительное применение химических антисептиков приводит к ухудшению регенерации тканей и подавлению грануляции. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, применяются хирургический лазер [8].
«Регенерация» - этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко - розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить. Задачами периода является противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации. В лечении используют: мази - метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования; препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ; применяют терапевтические лазера обладающие стимулирующим действием [9].
«Эпителизация» - этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачами периода является: ускорение процесса эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, терапевтическое лазерное облучение. На данном этапе рекомендуется перейти на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять йодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется [9].
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику искусственной кожей, аутодермопластика полнослойным лоскутом.
На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории. При длительно не заживляющих гнойных ранах показана пассивная и активная иммунизация организма.
Общая профилактика гнойных ран, заключается в правильном оказании первой помощи при травмах; борьба с травматизацией на сельском хозяйстве, на производстве и в быту; правильное и своевременное лечение гнойных ран различного генеза, а так же правильный уход за раной; лечение сахарного диабета и других хронических заболеваний, способствующих развитию гнойных заболеваний; ограничение себя от гнойничковых заболеваний; соблюдать личную гигиену, гигиену постельного и нательного белья; проводить тщательную систематическую влажную уборку помещений двукратно с возможным кварцеванием помещений, тщательно по 15 мин трехкратно проветривать помещение; тщательно проводить дезинфекцию личных предметов больного человека; отработанный перевязочный материал обязательно утилизировать ни в коем случае не использовать вновь; при контакте с гнойными инфекциями использовать предметы защиты (халат, маска, перчатки, очки) после обязательно подвергаются тщательной дезинфекции или утилизации; всегда при каждом этапе оказания медицинской помощи соблюдать асептику; при дезинфекции 1 раз в месяц менять дезинфицирующие препараты; обеспечивать полноценное калорийное питание с достаточным количеством витаминов людям с ослабленным иммунитетом [7, с 119]., (Приложение №1).
Глава 2 Обезболивание
Историческая справка
Болезни и боль, к сожалению, всегда преследуют людей. С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Нередко лечение доставляло больше мучений, чем сама болезнь. Для обезболивания операций издавна знахари и врачи для снятия болезненных ощущений принимали корень мандрагоны, дурман, индийскую коноплю, экстракт белладонны, алкогольные напитки, опий, цикуту. Эти средства употребляли внутрь, втирали в кожу, вводили с помощью клизм и наркозных губок. Также во время кратковременных операций больным сдавливали сосуды на шее, вызывая обморочное состояние, пережимали сосуды жгутом на конечностях. Данные методы способствовали «оглушению» больного, притуплению болевых ощущений, но они, конечно, не могли полностью обезболить операцию и были сами по себе опасными для здоровья. Позже начинали использовать холод [@2@].
До наркоза хирурги оперировали только на конечностях и поверхности тела. Хороший врач отличался от плохого быстротой оперирования. Н.И.Пирогов производил ампутацию бедра за 3 минуты, мастэктомию - за 1,5 минуты. Терпеть интенсивную боль дольше 5 минут невозможно, поэтому сложных и длительных операций производить было нельзя [@2@].
С открытием наркотических средств, некоторых химических препаратов началась новая эра в развитии обезболивания. В 1844 году Зубной врач Уэлс начал применять обезболивание при кратковременных операциях закись азота. В 1846 году Зубной врач Мортон применил по предложению химика Джексона эфир для наркоза. Мортон ответственно подошел к опытам с эфиром, он проводил эксперименты на животных, затем удалял зубы своим коллегам дантистам, сконструировал примитивный наркозный аппарат и только когда был уверен в успехе, решил провести публичную демонстрацию наркоза. Операция Мортона под наркозом прошла в полной тишине, пациент спокойно спал. Собравшиеся на демонстрации врачи были ошеломлены, больной проснулся под оглушительные аплодисменты зрителей. Врач Уоррен впервые произвел удаление опухоли шеи под эфирным наркозом. В России впервые наркоз эфиром применил Н.И.Пирогов в феврале 1847 году Во время операции удаления грудной железы по поводу рака. Н.И.Пирогов предложил ректальное введение эфира и разработал методику эндотрахеального наркоза и впервые применил наркоз эфиром в военной обстановке при осаде Салты [@1@45].
10 ноября 1847 году. Английский акушер и хирург Симпсон применил хлороформ. Через 20 дней его использовал Н.И.Пирогов в первом Военно-сухопутном госпитале Петербурге [@1@46].
В 1902 году. Н.П.Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонал и эксперементально изучил этот вид наркоза. В 1910 году. С.П.Федоров применил гедонал для наркоза в клинике. Параллельно с внедрением в клиническую практику общей анестезии шла разработка способов местного обезболивания. Так, в 1879 году русский ученый В.К.Анреп открыл анестезирующие свойства кокаина. Его применяли для проводниковой, спинномозговой анестезии и в офтальмологии [@1@46].
Широкое применение местной анестезии началось после открытия новокаина (Эйхорн, 1905 году) и особенно после разработки А.В.Вишнеским метода местной анестезии 0,25 % раствором новокаина [@1@46].
В 1897 году немецкий хирург Бир предложил спинномозговую анестезию [@1@46].
Особенно больших успехов в области обезболивания достигли после внедрения курареподобных веществ (расслабляющих мускулатуру), позволяющих успешно применять эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Были предложены для наркоза гипотермия, нейролептические средства. Таким образом, обезболивание переростало в самостоятельную отрасль медицины – «Анестезиология» [@1@46].
Местная анестезия
Местная анестезия является наиболее распространенным видом обезболивания в хирургии. Более 80% всех операций производят под местной анестезией [!1@70].
Широкое распространение местной анестезии объясняется безопасностью и простотой методики, что позволило приблизить хирургическую помощь к населению [@1@70].
Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В.К.Анрепу, открывшему в 1880году Местноанестезирующие свойства кокаина, А.И.Лукашевичу, начавшему с 1886года проводить операции под проводниковой анестезией, и особенно А.В.Вишневскому (1874-1948года). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время Великой Отечественной войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь [@4@324].
На фельдшерском участке, медпункте, при особом стечении обстоятельств фельдшер и медицинская сестра, особенно специализировавшиеся по хирургии, анестезии и интенсивной терапии, должны произвести некоторые виды местной анестезии. Но их главная задача - обеспечить подготовку к любому ее виду: местные анестетики необходимой концентрации, правильно заточенные иглы, антисептики для обработки области анестезии и самого вмешательства, медикаменты и аппараты, необходимые для наблюдения за состоянием пациента и борьбы с осложнениями [@4@324].
Местной анестезией - называют локальную потерю чувствительности тканей, созданную искусственно с помощью механических, физических или химических средств в целях безболезненного выполнения хирургических операций при полном сохранении сознания больного [@1@70].
Местная анестезия наступает в результате прекращения импульсов в рецепторных аппаратах или блокирования проведения возбуждений по чувствительным волокнам нервов [@1@70]
Эффект анестезирующих средств потенцируют анальгетики группы морфина, аминазина и других производных фенотиазина и других веществ [@1@70].
В очагах воспаления действие анестезирующих веществ менее выражено, чем в здоровых тканях [@1@70].
Наиболее широкое применение получили следующие анестезирующие средства[@1@70] .
Дикаин (Dicainum) – белый кристаллический порошок, растворимый в воде, при кипячении растворы его не разлагаются. Применяется для поверхностной анестезии в виде 0,25-0,5-3% растворов, для инфильтрационной анестезии применяют 0,1-0,05% растворы [@1@70]
Совкаин (Sovcainum) – отличается большей (в 15-20 раз) активностью по сравнению с новокаином, но в 15 раз токсичнее новокаина. Применяется для спинномозговой анестезии (0,5-1мл 1% раствора). Взрослым вводят 0,8-0,9 мл 1% раствора совкаина. Для предупреждения падения артериального давления предварительно вводят 1мл 5% раствора эфедрина. При проведении анестезии следует тщательно очистить инструменты, иглы и шприц от остатков щелочей, так как в присутствии последних совкаин выпадает в осадок [@1@71].
Анестезин (Anaesthesinum) – белый кристаллический порошок, слегка горького вкуса, трудно растворимый в воде. Применяется в форме присыпок (5-10%) и мазей (5-10%) [@1@71].
Новокаин (Novocainum) бесцветные кристаллы, хорошо растворимые в воде. Водные растворы кислотой (РН 6) реакции. Новокаин применяют для инфильтрационной анестезии в виде 0,1-0,25-0,5% растворов, для проводниковой – 0,5-2% растворы и спинномозговой – 2-5% растворы. Растворы новокаина для местной анестезии получают из аптеки или готовятся операционной сестрой [@1@71].
У некоторых больных отмечается повышенная чувствительность к новокаину, и обычные, даже незначительные дозы растворов его могут вызвать симптомы отравления и иногда привести к смерти больного [@1@71].
Ксикаин (Xicainum) (ксилокаин, лидокаин, ксилотон, ксилотокс) – обладает в три раза более сильным анестезирующим свойством, чем новокаин, но зато более токсичен. Ксикаин стоек и медленно выводится из организма. Значительная часть препарата концентрируется в почках, легких, мозге и жировых депо. Для инфильтрационной анестезии применяют не более 100 мл 0,25 % раствора, для проводниковой – 20-50 мл 1-2 % раствора, для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют 2-5% раствор ксикаина [@1@72].
Тримекаин (Trimecainum) (мезокаин) – применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для инфильрационной анестезии используют 0,25% раствор, для проводниковой –1% раствор тримекаина [@1@72].
Пиромекаин (Pyromecainum) – вызывает быстрое наступление глубокой поверхностной анестезии. В 0,25-1,2% растворах превосходит ксилокаин, а в 1-2% растворах не уступает дикаину. Анестезирующий эффект при использовании пиромекаина наступает через 1-2 минуты и в зависимости от дозы продолжается 20-60 минут [@1@72].
Иногда могут наблюдаться симптомы общего отравления анестезирующими растворами – двигательное возбуждение, которое переходит в клонико – тонические судороги, в тяжелых случаях возбуждение сменяется угнетением, дыхание становится неправильным, артериальное движение снижается, наступает смерть от остановки дыхания [@1@72].
Виды местной анестезии, применяемые при лечении ран
а) «Инфильтрационная анестезия». Метод заключается в инфильтрации тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина. Для усиления действия анестезирующего вещества к раствору новокаина добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида из расчета 1-2 капли на 10 мл раствора новокаина [@1@73].
Наиболее широкое распространение получила подкожная анестезия по ходу предполагаемого операционного разреза. Вначале анестезируют кожу тонкой иглой, создавая «лимонную корочку», затем более длинной иглой инфильтрируют глубже лежащие ткани. Анестезию дополняют в процессе производства операции, предпосылая введение раствора новокаина хирургическим манипуляциям [@1@73].
б) «Местная анестезия по А.В.Вишневскому». Осуществляется 0,25% раствором новокаина, вводимого в виде тугого ползучего инфильтрата в фасциальные и апоневротические пространства. Обезболивающий эффект наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями [@1@73].
в) «Регионарная» (проводниковая) анестезия. Регионарная анестезия основана на перерыве проводимости чувствительных нервов путем введения 10-20 мл 1-2% раствора новокаина в нерв или периневральную клетчатку. При введении раствора новокаина в нерв наступает анестезия через 3-5 минут, периневральная – через 10-15 минут.
Регионарную анестезию применяют, главным образом, при операциях по поводу панариция. 1-2% раствор новокаина вводят у основания пальца по Лукашевичу, а также в стоматологии [@1@73].
г) «Эпидуральная анестезия». Осуществляется путем введения растворов новокаина или дикаина через крестцовый канал. Для эпидуральной анестезии применяют 15-50мл 0,3% раствора дикаина, который оказывает глубокую анестезию в течение 3-5 часов. Применяют также растворы новокаина (50-60 мл 1% раствора, 40-50 мл 2% раствора или 30-40 мл 3% раствора). Растворы вводят фракционно по 5мл с интервалом 5 минут [@1@77].
Эпидуральную анестезию применяю главным образом при операциях на нижних конечностях и в малом тазу. Противопоказанием к данному виду анестезии являются деформации позвоночного столба, общее истощение, а также тяжелые заболевания сердца и почек [@1@77].
Общая анестезия
Обще анестезией называют состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое искусственно, главным образом наркотическими средствами, сопровождающееся потерей сознания, чувствительности и движений при сохранении функции центров продолговатого мозга [@1 c46].
Наркотические средства вводят различными путями. Наиболее широким в осуществлении наркоза при лечении ран принимается неингаляционный метод наркоза [@1@46].
Среди методов неингаляционного наркоза наиболее широкое распространение в лечении ран имеет внутривенный наркоз [@1@60].
Для методов внутривенного наркоза применяют производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий, интранаркон и др.) и алкоголь. Наиболее распространен наркоз тиопентал-натрием (пентоталом) и гексеналом [@1@60].
Гексенал (Hexenalum) (эвипан-натрий, гесанастаб и др.) – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде [@1@60].
Тиопенал-натрий (Thiopentalum-natrium) (пентотал-натрий, тиопентен) – зеленовато-желтая гигроскопическая масса со слабым запахом серы, хорошо растворимая в воде [!1!60].
Тиопентал-натрий является менее токсичным препаратом, чем гексенал, вызывает большее мышечное расслабление и менее угнетает дыхание. Применяется при кратковременных операциях [@1@60].
Внутривенный барбитуровый наркоз характеризуется быстрым наступлением наркоза без стадии возбуждения. Отрицательным свойством является угнетение дыхания и токсическое влияние на печень и почки. Поэтому этот вид наркоза противопоказан при заболеваниях печени и почек. Барбитураты вводят в вену медленно со скоростью 50-100 капель в одну минуту, а после наступления сна 15-20 капель в минуту и меньше (в зависимости от глубины наркоза). Применяют 0,5-1 % раствора тиопентал-натрия или гексенала в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида [@1@60].
Байтинал (Bajtinal) (бревенал, транситал) – порошок лимонно-желтого цвета, хорошо растворимый в воде [@1@61].
Применяется 5-10% раствор байтинала в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Наркоз наступает быстро, через 2-3 минуты после медленного введения 0,5-0,8 грамм препарата и продолжается 5-10 минут. Рекомендуется применять для наркоза не больше 1 грамма байтинала [@1@61].
Кемитал (Kaemital) (тиобарбитал, тиобарбитон) – производные тиобарбитуровой кислоты. Применяют 4-5% раствор кемитала внутривенно. Наркотическое действие аналогично гексеналу, но несколько слабее [@1@61].
Пропанидид (Propanididum) (сомбревин, эпонтал) – обладает быстрым, но кратковременным наркотическим действием. После внутривенного введения 10 мл 5% раствора пропанидида через 15-30 секунд наступает сон, а затем 30-40 секунд хирургический наркоз, продолжающийся 2-3 минуты. Пробуждение быстрое и через 20-30 минут больные могут передвигаться. Применяется для амбулаторных операций и эндоскопических исследований [@1@61].
Предион (Predion) (виадрил, прессурен, гидроксидион) – белый кристаллический порошок, растворимый в воде, изотоническом растворе натрия хлорида, растворе глюкозы. Относится к стероидным гормонам, но не обладает гормональной активностью. Применяется внутривенно капельно 10-20 мл 5% раствора предиона для вводного и базис-наркоза [@1@61].
Для профилактики тромбофлебита рекомендуется предварительно в вену ввести 5-10 мл 0,5% раствора новокаина. Сон наступает через 3-5 минут после введения 0,5-1 гр предиона без возбуждения и продолжается 15-20 минут [@1@61].
Геминеврин (Heaminevrin) (гемитиамин, сомневрин, хлортиазол). Оказывает снотворное и седативное действие. Применяется 2% раствор геминеврина на 2% растворе глюкозы. После введения 50-70 мл раствора наступает потеря сознания, после введения 100-120 мл глубокий сон в течение 15-20 минут [@1@61].
Применяется в комбинации с местной анестезией и другими анестетиками. Препарат безвреден, однако на месте введения могут развиваться тромбозы и воспаления вен [@1@61].
Натрия оксибутират (ГОМК) – белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде и спирте. Оказывает седативное и наркотическое действие. Выпускается в ампулах по 10 мл 20% растворе. Сон наступает через 10-20 мин после внутривенного введения в дозе 70-120 мг/кг, хирургическая стадия наркоза – через 30-40 минут после введения 100-150 мг/кг препарата. Применяется для вводного и базистого наркоза. Натрия оксибутират можно применять per os в дозах 100-150 мг/кг для достижения глубокого сна [@1@62].
Детровел (Detrovel) – выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 200 мг детровела. Обладает очень коротким и быстрым действием. Через несколько секунд после быстрого введения 10 мл 2% раствора детровела наступает потеря сознания, наркоз продолжается 2-3 минуты. Через 5-7 минут больной может самостоятельно передвигаться. Применяется для проведения кратковременных операций, эндоскопических исследований. Недостатком является возможность развития тромбоза вен в месте инъекции [@1@62].
Кетамин (Ketaminum) (кеталар, кетанест) – выпускается в виде 1 и 5% раствора во флаконах по 10 и 20 мл для внутривенного введения. Наркоз начинают внутривенным способом по 2мг/кг кетамина. Как правило, он проходит без возбуждения, с быстротой реакцией больного. У больных отмечается движения губ и глазных яблок. На протяжении некоторого времени сохраняются глотательные рефлексы. Через 1-2 минуты наступает хирургическая стадия наркоза, которая длится 15-20 минут повторно вводят препарат из расчета 0,5-1 мг/кг. Кетамин не угнетает дыхания, что позволяет делать операцию как после интубации трахеи, так и после сохранения адекватного спонтанного дыхания атмосферным воздухом на протяжении 2-3 часов [@1@62].
Токсическое действие препарата наступает лишь при дозе 300-400 мг/кг. После окончания наркоза на протяжении 6-8 часов, а иногда и до суток, сохраняется достаточная анальгезия, которая дает возможность обойтись в этот период без обезболивающих средств [@1@62].
Отрицательным свойством кетамина являются достаточно продолжительная послеоперационная дезориентация, а также слуховые и зрительные галлюцинации [@1@62].
Наркоз кетамином показан при непродолжительных операциях, в неотложной хирургии, при перевязках тяжелобольных и в тех случаях, когда необходимо предоставить хирургическую помощь под общей анестезией одновременно нескольким пациентам [@1@62].
Виды общей анестезии, применяемые при лечении ран:
а)«Внутривенный наркоз». Применяется при операциях на конечностях. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока [@3@78].
Путем пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожные вены ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1–2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе – нижнюю треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в которую нагнетают воздух до прекращения артериального кровотока. По окончании операции жгут или манжетку снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление в общий кровоток раствора новокаина [3@78].