Экономика и психическое здоровье.

Мы уже видели, как экономические решения правительства могут повлиять на область психиатрии и психологии, в частности, на методы лечения людей с острыми психическими расстройствами. Например, желание штатов и федерального правительства снизить затраты сыграло важную роль в движении сокращения лечебных учреждений и увеличения амбулаторных больных, которое привело к тому, что многие пациенты были преждевременно выпущены из больниц. Экономические решения правительства могут оказать влияние на методы лечения других типов пациентов и программы лечения.

С одной стороны, за последние три десятилетия правительство увеличило средства на лечение людей с психологическими расстройствами с 3 миллиардов долларов в 1969 году до 61 миллиарда сегодня (Torrey, 1997; Redick et al., 1992). С другой стороны, по большей части эти деньги тратятся на поддержание минимального дохода, субсидирование жилья и тому подобное, а не напрямую на службу психического здоровья. Правительство уменьшает ассигнования на медицинские службы по психическому здоровью, правительственные средства покрывают менее половины всех затрат и по большей части расходы ложатся на плечи отдельных пациентов и их страховые компании (Taube, 1990).

Растущая экономическая роль частных страховых компаний оказывает значительное воздействие на способы работы клиницистов. Чтобы снизить расходы и проследить за платежами, которые они делают, многие компании разрабатывают программы по организации лечения, в которой страховая компания определяет, каких терапевтов могут выбрать клиенты, стоимость посещений, количество посещений, за которые клиент может получить возмещение.

Многие страховые компании, в частности те, которые разрабатывают программы по менеджменту лечения, теперь используют системы тщательной проверки, в которых клиницисты, работающие для страховой компании, периодически пересматривают программу лечения клиентов и рекомендуют, чтобы страховые выплаты были пролонгированы или прекращены. Как правило, страховщики требуют от терапевтов детальных отчетов или заметок о сессиях, а зачастую и личную информацию о пациенте (Stoline & Sharfstein, 1996; Appelbaum, 1993).

Многие терапевты и клиенты негативно относятся к таким программам по менеджменту лечения и проверкам. Они считают, что эти отчеты нарушают конфиденциальность, даже когда предпринимаются попытки защитить анонимность, и что ценность терапии в данном случае порой трудно обрисовать в кратком отчете. Они также считают, что приоритеты программ по менеджменту лечения неизбежно приводят к сокращению терапии, даже если в отдельных случаях полезнее было бы долгосрочное лечение. Такие приоритеты могут также поощрять методы лечения, рассчитанные на быстрые результаты (например, медикаментозную терапию), а не более многообещающую долгосрочную терапию. Стали известны некоторые поистине ужасные истории о пациентах, которые преждевременно прекратили лечение в психиатрических клиниках и учреждениях, следуя таким программам по менеджменту лечения. Других клиницистов беспокоит, что систему терапии начинают регулировать страховые компании, а не врачи.

Человек и профессия.

Работа клиницистов, как исследователей, так и практиков, не только влияет на деятельность других учреждений и обусловлена этими учреждениями, но и тесно связана с личными потребностями и целями этих специалистов. Мы видели, что человеческие достоинства, несовершенства, мудрость или бестактность профессионалов-клиницистов может влиять на их реакцию на жалобы клиентов, их теоретическую ориентацию и выбор клиентов, с которыми они предпочитают работать. Мы также видели, как личностные характеристики порой могут вызывать нарушения профессиональных норм, и в крайних случаях ученые клиницисты подделывают результаты исследований, а практики вступают в сексуальную связь с клиентами.

Национальное исследование психического здоровья терапевтов показало, что 84% терапевтов сами по крайней мере однажды проходили терапию (Pope & Brown, 1996; Pope & Tabachnick, 1994). Причины для прохождения терапии были те же, что и у остальных клиентов: эмоциональные проблемы, депрессия, тревога. Как показывает статистика, 61% психотерапевтов переживают депрессию, 29% испытывали суицидные желания и 4% признавались, что пытались покончить с собой (Pope & Tabachnick, 1994). Не ясно, почему у такого количества терапевтов есть психологические проблемы. Их трудности могут быть результатом работы, связанной со стрессом; возможно также, что терапевты просто лучше осознают свои собственные негативные чувства или чаще стремятся пройти лечение; существует вероятность, что люди с личностными сложностями больше склонны выбирать работу клинициста. Независимо от причины, клиницисты привносят в работу собственные психологические проблемы и эмоции, которые влияют на то, как они слушают и реагируют на клиентов.

Наука о психопатологии и профессия психиатра предполагают стремление понять, предсказать и изменить патологическое функционирование. Однако мы не должны терять из виду окружающую среду, в которой проводятся исследования и лечение. Психиатры и психотерапевты — люди, и они работают ради других людей. Как мы видим из нашей книги, мы неизбежно обнаруживаем в них сочетание открытий, неправильно выбранных направлений, обещаний и фрустрации. Но если вдуматься, может ли изучение человеческого поведения и терапия проходить как-то иначе?

Резюме

Саморегуляция: в каждом направлении психотерапии существует определенный кодекс этики. Кодекс этики запрещает психологам заниматься мошенническими исследованиями и использовать клиентов или студентов в сексуальном плане или как-то иначе. Кодекс этики также устанавливает принципы уважения конфиденциальности пациентов. В деле Тарасофф против администрации Калифорнийского университета были определены некоторые ситуации, при которых терапевт должен нарушить конфиденциальность, чтобы защитить общество.

Области психологии и психиатрии, бизнеса и экономики: клиницисты в своей работе взаимодействуют с экономическими и деловыми учреждениями. Например, клиницистов часто приглашают, чтобы предотвратить или решить психологические проблемы, возникающие на рабочем месте. Кроме того, частные страховые компании составляют программы по менеджменту лечения, эти программы влияют на характер и продолжительность терапии.

Человек и его профессия: личные потребности и цели людей, которые проводят исследования или лечат других, влияют на их деятельность. Личностные факторы неизбежно обусловливают выбор и даже качество их работы.

<«Я провел... два часа, болтая с Эйнштейном... Он веселый, уверенный в себе и приятный и понимает в психологии столько же, сколько я в физике, поэтому мы очень хорошо с ним поладили». — Зигмунд Фрейд, 1927>

Подводя итоги.

Некогда клиницисты и психотерапевты работали в изоляции. Сегодня их деятельность тесно взаимосвязана с другими учреждениями, судебными, законодательными и экономическими сферами. Одна из причин этой растущей взаимозависимости состоит в том, что психиатрия в нашем обществе получила большое признание. Клиницисты помогают миллионам людей; они вносят свой вклад в разных областях — от образования до экологии, и к ним обращаются за экспертизой. Когда та или иная область получает такое признание, она неизбежно влияет и на другие общественные институты. Эта область начинает привлекать внимание других институтов, которые присматриваются к деятельности ее специалистов.

Когда сегодня люди, страдающие от психологических проблем, стремятся получить помощь терапевта, они попадают в систему с взаимосвязанными частями. Точно так же как их проблемы связаны с социальной структурой, так и на лечение повлияют все части большой системы — ценности и потребности терапевта, закон и экономика, общественные установки и другие силы. Эти силы влияют и на клинические исследования.

Такая система может оказывать позитивные и негативные воздействия на индивидуальные психологические потребности, похожие на те воздействия, которые оказывает на человека семья. Когда система защищает права клиентов, например, обеспечивает конфиденциальность, то она помогает клиенту. Однако в том случае, когда экономические, судебные или другие общественные силы ограничивают выбор терапии, преждевременно прерывают лечение или навешивают на человека ярлык, то такая система лишь усугубляет проблемы пациента.

Стремительное развитие влияния профессии психиатра и психотерапевта привело к тому, что становится очень важно точно понимать силы и слабости профессии. Как мы уже видели, в этой области накоплено много знаний, особенно за прошедшие несколько десятилетий. Все же то, что профессиональные психиатры не знают и не могут, перевешивает то, что они знают и могут делать. Каждый, кто обратится к клинической области — прямо или косвенно, — должен понять, что эта область еще молода и несовершенна. Общество нельзя обвинять за любопытство к поведению человека и поиску информации о психиатрической помощи, поскольку все в обществе прекрасно понимают, что эта область находится на распутье.

<Суд общественного мнения. Другие общественные силы, влияющие на психиатрию и психологию, — масс-медиа и искусство. Роман Кена Кизи 1950 года (а позднее пьеса и фильм) «Пролетая над гнездом кукушки» приоткрыл важнейшие проблемы в процедурах принудительного лечения и в качестве медицинского обслуживания во многих психиатрических больницах. Этот роман и другие произведения пробудили тревогу у публики и способствовали изменениям в 1960-х и 1970-х годах.>

Ключевые термины

Принудительное лечение для преступников

Признание невиновности на основании невменяемости

Тест М'Негтена

Тест на непреодолимый импульс

Тест Дэрема

Тест американского института права

Виновен, но психически болен

Виновен с ограниченной компетентностью

Насильники (сексуальные), страдающие психическими расстройствами

Принудительное лечение законопослушных граждан

Отец родины

Власть полиции

Минимальные нормы для доказательств

Заключение двух врачей

Право на лечение

Система защиты

Право на отказ от лечения

Психохирургия

Электрошоковая терапия

Преследование за преступную халатность

Выбор присяжных — jury selection

Профессиональные ограничения

Этический кодекс

Конфиденциальность

Обязанность защищать

Программы помощи служащим

Семинары по снятию стресса

Программа по организации лечения

Система детальной проверки

Контрольные вопросы

1. Коротко объясните, что такое тесты М'Негтена, тест на непреодолимый импульс, тест Дэрема и тест Американского института права на психическую невменяемость.

2. Какие тесты используются в наше время для определения того, что подозреваемые не виновны на основании психической ненормальности?

3. Поясните, что такое вердикты: «виновен, но психически болен», «виновен, но с ограниченной компетентностью», «насильник с психическим расстройством».

4. Каковы основания и процесс определения того, что подозреваемый является психически некомпетентным и не может предстать перед судом?

5. Каковы основания для принудительного лечения граждан, не являющихся преступниками? Какая критика раздавалась в адрес принудительного лечения законопослушных граждан?

6. Какие права гарантируют судебные и законодательные постановления для пациентов с психическими расстройствами?

7. Как системы суда и законодательства обусловливают ограничения практики клиницистов?

8. Какие ключевые темы затрагивает кодекс этики психологов? При каких условиях терапевт должен нарушить принцип конфиденциальности?

9. Какие программы для предотвращения и лечения психологических проблем были созданы в сфере бизнеса?

10. Какие тенденции проявляются в последнее время в ассигновании средств и страховании служб психиатрии?

Приложение. Диагностическая таблица DSM-IV.