Клиническая история болезни
Больной Иванов Сергей Васильевич, 53 года
Клинический диагноз
Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S8-9, течение средней степени тяжести.
Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.
Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, Н 2А стадии.
Барнаул, 2009
II. Паспортные данные
Пол - …
Возраст - …
Место жительства - …
Семейное положение - …
Место работы - …
Профессия - …
Занимаемая должность - …
Дата поступления в больницу - …
Время курации - …
III. Жалобы
1. Основные (главные) жалобы
При поступлении в стационар.
Касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены достаточно резко и определенно, обычно соответствуют клинической картине данного (основного) заболевания (симптомы болезни). Их предъявляет больной в ответ на вопрос «На что Вы жалуетесь?», «что Вас беспокоит?»
Жалобы принято подразделять на несколько подгрупп:
· Общие (неспецифические) – соответствуют синдромам общего состояния (инфекционно-воспалительному, астено-неврастеническому и др.). Такие жалобы указывают на наличие у пациента заболевания, но не отвечают на вопрос «где?». По ним трудно определить локализацию патологического процесса и, кроме того, они встречаются при очень многих заболеваниях. Например, слабость, недомогание.
· Специфические – отвечают на вопрос «где?», указывая на локализацию патологического процесса, т.е. пораженную систему органов. Например, кашель с отделением мокроты и боли в грудной клетке при дыхании бывают при бронхо-легочных заболеваниях.
· Патогномоничные жалобы являются признаком (симптомом) одной или небольшого числа болезней. Они позволяют быстро поставить диагноз. Например, извращение обоняния и вкуса: нравятся запахи бензина, керосина, красителей, выхлопных газов, больной ест мел, известку – встречаются при железодефицитной анемии
Необходимо детализировать жалобы, предъявляемые больным:
· Место возникновения того или иного болезненного или иного ощущения;
· Время появления этого ощущения;
· Интенсивность этого явления;
· Характер этого проявления;
· Причина его вызывающая;
· Чем усиливаются болезненные проявления и от чего уменьшаются.
б) На момент курации больного студентом.
Дополнительно на момент курации у больного появились жалобы ... или он отмечает улучшение (в чем?).
Дополнительные жалобы.
Указывают на клинические проявления со стороны сопутствующих болезней.
Их предъявляет больной при последовательном расспросе по функциональным системам в том числе дыхательной, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и др.
План опроса по системам органов
Общее настоящее состояние больного
Основные симптомы:
· Слабость;
· Недомогание;
· Снижение трудоспособности;
· Повышенная утомляемость;
· Повышение температуры тела;
· Озноб;
· Потливость;
· Жар;
· Ломота в костях, суставах;
· Мышечная слабость;
· Нарушение сна;
· Сонливость;
· Апатия;
· Раздражительность;
· Потеря веса;
Основные синдромы:
· Инфекционно-воспалительный;
· Астено-невротический;
· Паранеопластический;
· Иммунно-аллергический;
· Обменно-метаболический.
Система органов дыхания
Основные симптомы:
· Нарушение носового дыхания.
· Боли в грудной клетке.
· Кашель.
· Мокрота.
· Кровохарканье.
· Одышка.
Основные синдромы:
· бронхиальная обструкция;
· уплотнение легочной ткани (очаговое и долевое);
· воздушная полость в легком;
· эмфизема;
· ателектаз (обтурационный и компрессионный);
· гидроторакс;
· пневмоторакс;
· утолщение плевральных листков.
· дыхательная недостаточность: экспираторная, инспираторная, смешанная.