Система органов пищеварения
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н.Н. Бурденко
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Курацию выполнила
студентка группы леч-311
Пащенко М.В.
Проверил
Асс. Лобас С.В.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: Власова Лариса Владимировна
Возраст: 44года, пол – женский.
Семейное положение: замужем, имеет двоих детей.
Домашний адрес: г. Воронеж ул. Рокосовского дом 31
Место работы: гостиница «Юбилейная», официантка
Дата поступления в клинику: 23.04.12.
Кем направлена больная: поликлиника
Госпитализация: плановая
Диагноз направившего учреждения: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит.
Диагноз больной при поступление в стационар: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, приступообразную боль в правом подреберье, появляющуюся или усиливающуюся в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и правую лопатку, отмечает тошноту, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость, потливость.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной более полугода, в течение последних месяцев отмечает ухудшение своего состояния, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье. По поводу этих болей в январе 2012года пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря до 0.4см. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Было назначено консервативное амбулаторное лечение. Применяемые препараты больная указать затрудняется. Назначеную диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи соблюдала, при нарушении диеты отмечала усиление болей. В апреле 2012 направлена в хирургическое отделение ГКБСМП №10 для проведения холецистэктомии.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
ANAMNESIS VITAE
Власова Л.В. родилась 30 мая 1967 года, росла и развивалась нормально. Образование среднее.Менструации установились с 12 лет, по 5 дней через 28 дней, безболезненные. Беременностей 2, родов 2.Жилищные условия удовлетворительныеВредные привычки отрицаетПеренесённые заболевания: ОРВИ один-два раза в год. В 1990 году перенесла операцию по удалёнию правого яичника из-за разрыва кисты, в 2004 году оперативное удаление камня правой почки. Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.Наследственность не отягощённая.Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯSTATUS PRAESENS COMMUNIS Общее состояние.Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение спокойное. Температура тела 36,8 С.
Рост 165 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы и подкожно – жировая клетчатка.
Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Высыпаний, расчёсов и геморрагий нет. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык влажный, обложен белым налётом по бокам. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, исчерченности нет. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно – двигательный аппарат.
Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Сила мышц сохранена. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме. Видимых деформаций костно-мышечной системы не выявлено. Перкуссия костей безболезненна.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над - и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
При сравнительной перкуссии – ясный лёгочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Границы левого и правого легкого:
| справа | слева | |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Высота стояния верхушек спереди | На 3 см выше середины ключицы | На 3 см выше середины ключицы |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 7см |
| Нижняя нраница: | ||
| Окологрудинная линия | Верхний край 6 ребра | - |
| Среднеключичная линия | Нижний край 6 ребра | - |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | - |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | 11 ребро | 11 ребро |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких по средней подмышечной линии | 8 см | 8см |
| Вдох | 4 см | 4 см |
| Выдох | 4 см | 4 см |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно – сосудистая система.
При осмотре сердечной области сердечных выбуханий не обнаружено, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 6 межреберье кнутри от левой срединноключичной линии на 1,0 – 1,5 см , сердечный толчок не виден.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости
- Правая – по правому краю грудины
- Левая – по левой среднеключичной линии
- Верхняя – в 3 межреберьи
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией, шумы не выслушиваются. Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен отсутствует.
Пульс лучевой артерии: частота составляет 78 ударов в минуту, ритмичный, малый, среднего напряжения. Артериальное давление на правой руке – 140/90 мм. рт. ст, на левой руке – 140/90 мм рт ст .
Пульсация сосудов нижних конечностей определяется.
Система органов пищеварения.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, обложен светлым налётом по бокам. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в виде эластичного, безболезненного тяжа диаметром 3 см. Слепая кишка не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги, болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется.
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник – 4 см
Длинник - 6 см.
Аускультативно выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.