Антибактерійна терапія при відомому збуднику ГКІ
Таблиця 8
Антибактерійні препарати, які рекомендовані для лікування ГКІ у дітей при відомому збуднику хвороби
| Збудник ГКІ | Стартовий препарат | Препарат резерву |
| Шигела | Ципрофлоксацин* Ніфуроксазид | Цефтриаксон Триметоприм/сульфаметоксазол Азитроміцин |
| Сальмонела | Цефтриаксон Цефотаксим Ніфуроксазид | Триметоприм/сульфаметоксазол Ципрофлоксацин Ампіцилін** Хлорамфенікол** Азитроміцин |
| Ешерихії ентеротоксигенні | Триметоприм/сульфаметоксазол Доксициклін (дітям старше 8 років) | Аміноглікозиди** Ніфуроксазид |
| Ешерихії ентероінвазивні*** | Ніфуроксазид Ципрофлоксацин | Триметоприм/сульфаметоксазол Цефтриаксон Азитроміцин |
| Капмілобактер | Еритроміцин Ципрофлоксацин | Аміноглікозиди** Амоксацилін/клавулонат Карбапенеми (іміпенем, карбопенем) |
| Кишкова ієрсинія | Цефтриаксон Цефотаксим Ципрофлоксацин | Триметоприм/сульфаметоксазол Доксициклін (дітям старше 8 років) Аміноглікозиди** Хлорамфенікол** |
| Холерний вібріон | Триметоприм/сульфаметоксазол Доксициклін (дітям старше 8 років) | Ніфуроксазид Фуразолідон Ципрофлоксацин |
| Клостридіум дефіцеле | Метронідазол | Орнідазол Ванкоміцин (через рот) |
| Лямбліа | Метронідазол Фуразолідон | Орнідазол |
| Амеба гістолітика | Метронідазол потім Інтетрикс | Тінідазол |
· * - інші фторхінолони, крім ципрофлоксацину, в дитячому віці не рекомендуються.
· ** - тільки при визначеній чутливості збудника до антибіотика.
· *** - при ентерогеморагічному ешерихіозі призначення антибіотиків може провокувати виникнення гемолітико-уремічного синдрому.
Таблиця 9
Дозування антибактерійних препаратів при ГКІ у дітей
| Препарат | Доза | Кратність прийому на добу |
| Ніфуроксазид (через рот) | Суспензія:Діти віком від 2 міс. до 6 міс. – 2,5-5 мл (110-220мг) від 6 міс. до 6 років – 5мл (220мг) старші 6 років та дорослі – 5 мл (220 мг) Таблетки:Діти віком до 6 років– 0,2г Діти старше 6 років – 0,2г Курс лікування 5-7 днів | 2 рази на день 3 рази на день 4 рази на день 3 рази на день 4 рази на день |
| Триметоприм/сульфаметоксазол (через рот) | Діти віком від 2 до 5 років – 200 мг сульфаметоксазолу/40 мг триметоприму Діти віком від 5 до 12 років – 400 мг сульфаметоксазолу/80 мг триметоприму Діти віком старше 12 років – 800 мг сульфаметоксазолу/160 мг триметоприму Курс лікування 3-5 днів | У 2 прийоми |
| Ципрофлоксацин (через рот) | 15 мг/кг (максимальна доза 500 мг) Курс лікування 3 дні | 2 рази на день |
| Цефтриаксон (в/м,в/в) | 50-100 мг/кг добова доза (максимальна доза 1-2 г) Курс лікування 2-5 днів | 1 раз на день |
| Цефотаксим (в/м,в/в) | 50-100 мг/кг добова доза (максимальна доза 1-2 г) Курс лікування 3-5 днів | У 3-4 прийоми |
| Азитроміцин (через рот) | 6-20 мг/кг Курс лікування 1-5 днів | 1 раз на день |
| Еритроміцин (через рот) | Діти віком від 1 до 3 років добова доза 0,4 г Діти віком від 4 до 6 років- 0,5 – 0,75 г Діти віком від 6 до 8 років- 0,75 г Діти віком від 8 до 12 років- 1 г Курс лікування 7-10 днів | У 4 прийоми за 1-1,5 години до їди |
| Амоксицилін/клавуланат | Через рот (суспензія) Діти віком від 1 до 2 років 78 мг Діти віком від 2 до 7 років 156 мг Діти віком від 7 до 12 років 312 мг В/в 30 мг/кг Курс лікування 5-10 днів | 3 рази на день 3-4 рази на день |
| Аміноглікозиди (в/м, в/в) | Гентаміцин 2-3 мг/кг добова доза Амікацин 15 мг/кг Нетилміцин Діти до 1 року 7,5-9 мг/кг Діти старше 1 року 6-7,5 мг/кг Курс лікування 5-7 днів | У 2-3 прийоми У 2-3 прийоми У 3 прийоми У 3 прийоми |
| Фуразолідон (через рот) | 8-10 мг/кг добова доза Курс лікування 10 днів | У 4 прийоми |
| Доксициклін (через рот) Дітям після 8 років | Діти віком від 9 до 12 років добова доза - перший день 4 мг/кг, потім 2 мг/кг Курс лікування 7-10 днів | У 2 прийоми |
| Ванкоміцин (через рот) | 40 мг/кг добова доза Курс лікування 7-10 днів | У 3-4 прийоми |
| Хлорамфенікол | Через рот Діти віком до 3 років- 10-15 мг/кг Діти віком від 4 до 8 років- 0,15-0,2 г Діти віком від 8 років- 0,2-0,3 г В/м Діти віком до 1 року – добова доза 25-30 мг/кг Діти віком від 1 року добова доза – 50 мг/кг Курс лікування 5-10 днів | 3-4 рази на день за 30 хв. до їди 3-4 рази на день за 30 хв. до їди 3-4 рази на день за 30 хв. до їди У 2-3 введення У 2-3 введення |
| Метронідазол (через рот) | Амебіаз Діти віком від 2 до 5 років – 0,25 г Діти віком від 6 до 10 років – 0,375 г Діти віком від 11 до 15 років – 0,5 г Курс лікування 10 днів Лябліоз Діти віком від 2 до 5 років – 0,2 г Діти віком від 6 до 10 років – 0,3 г Діти віком від 11 до 15 років – 0,4 г Курс лікування 5-7 днів | 1 раз під час їди 1 раз під час їди 1 раз під час їди 1 раз 1 раз 1 раз |
| Орнідазол (через рот) | лямбліоз 40 мг/кг Курс лікування 1-3 дні Амебіаз 25-30 мг/кг Курс лікування 1-3 дні | 1 раз на день |
| Альбендазол (через рот) | лямбліоз Дітям старше 2 років 400 мг Курс лікування 5 днів | 1 раз на день |
| Тінідазол (через рот) | Амебіаз 30 мг/кг Курс лікування 3 дні | 1 раз на день |
| Інтетрикс (через рот) | Дітям після 12 років 1 капсула Курс лікування 10 днів | 4 рази на день |
| Карбопенеми | Іміпенем/циластатин (в/м, в/в) Діти з масою тіла менше 40 кг – 15 мг/кг (максимальна добова доза 2 г) Діти з масою тіла більше 40 кг – 500-1000 мг (максимальна добова доза 2 г) Меропенем(в/в) 10-12 мг/кг Діти з масою тіла більше 50 кг – 500 мг Курс лікування за показаннями | 4 рази на день 2-4 рази на день 3 рази на день 3 рази на день |
При емпіричній терапії ГКІ за наявності показань до призначення антибактерійних препаратів враховують вік дитини, тяжкість захворювання, строки від початку захворювання, особливості клініки захворювання, преморбідний фон. Для емпіричної терапії ГКІ рекомендовано застосовувати: ніфуроксазид, триметоприм/сульфаметоксазол, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин.
При необхідності застосування емпіричної антибактерійної терапії при секреторних діареях у дітей призначають цефалоспорини 3-4 покоління.
ДІЄТОТЕРАПІЯ.
Паралельно з удосконаленням розчинів для оральної регідратації змінилися і підходи до дієтотерапії. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послабляють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливо для швидкого відновлення функції кишечника.
У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту - на 1/2-1/4. Можливо збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах на блювання. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, але поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення (4-5 днів). У цей період рекомендується дотримуватися щоденної дієти. У дітей старшого віку з раціону виключається жирне, смажене, копчене тощо.
Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і сприяє більш швидкій репарації кишечника.
Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися незважаючи на діарею. Це пов'язано з тим, що лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, lg А, біфідумфактору.
При порушенні всмоктування вуглеводів і розвитку вторинної лактазної недостатності на фоні вірусних, водянистих діарей, відмічається занепокоєння, здуття живота, зригування, піністі випорожнення після кожного годування. Важливим моментом, який впливає на тривалість водянистої діареї, є виключення, по можливості, із раціону продуктів, що містять дисахариди (солодкі молочні суміші, молоко, соки) . У гострому періоді секреторної діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується заміняти низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна, від 1-4 тижнів до 1,5-2 місяців. У раціон рекомендується вводити каші на воді, більш раннє призначення м'ясного пюре. Можна призначати печене яблуко, дітям після 8 місяців кисломолочні продукти .
Раннє введення в раціон адаптованих сумішей, що містять лактозу коров'ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей. Крім того, коров'яче молоко містить білки, що алергізують організм дитини. Не рекомендується у гострому періоді діарей використовувати молочні суміші на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії. Рекомендовано введення у раціон продуктів багатих пектиновими речовинами (печене яблуко, банани, яблучне і морквяне пюре). Це особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.
ДОПОМІЖНА ТЕРАПІЯ ГКІ.
Пробіотики.
Пробиотики при ГКІ можуть бути застосовані як самостійні препарати етіотропної тарапії (у випадках коли призначення антибактерійної терапії не показано) чи в якості домоміжних препаратів під час антибіотикотерапії. При лікуванні ГКІ застосовують пробітики, які усвоєму складі містять лакто-, біфідобактерії та пропіоновокислі бактерії. При інвазивних діареях на тлі антибактерійної терапії застосовують самоелемінуючі пробіотики (містять сахароміцети) чи пробіотики, що містять лактобактерії. Останні у переважній більшості є стійкими чи помірно стійкими до дії антибіотиків.
Дітям з імунодефіцитними станами, тим, що лікуються в умовах відділення інтенсивної терапії пробіотики не призначають.
Курс пробіотикотерапії триває 5-10 днів.
Ентеросорбенти.
Основою для використання ентеросорбентів в лікуванні ГКІ у дітей є те, що вони здатні фіксувати на своїй поверхні сотні мільйонів клітин-збудників ГКІ. Встановлено, що багато сорбентів гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації інфекційного процесу. Адгезовані на поверхні ентеросорбентів мікроби піддаються деструкції і виводяться з організму хворого. Разом із бактерійними збудниками ГКІ ентеросорбенти фіксують на своїй поверхні ротавіруси, що знаходяться в порожнині кишечнику. Окрім збудників захворювання ентеросорбенти виводять з організму токсини мікробів і продукти їх метаболізму. Вони виступають в ролі активатора каталітичних процесів в організмі і трансформують токсичні речовини в мало токсичні .
Найперспективнішими при лікуванні ГКІ у дітей є «білі», алюмосилікатні ентеросорбенти, які по своїй активності перевершують багато інших ентеросорбентів і є безпечними в дитячому віці. На відміну від вугільних сорбентів вони для досягнення терапевтичного ефекту не вимагають введення великого об'єму препарату, значно перевершують по своїм органолептичним властивостям. Наявність у вугільних ентеросорбентів мікропор перешкоджає сорбції високомолекулярних білкових токсинів, що нагромаджуються в організмі при інфекційному токсикозі. Також вугільні сорбенти проникають у підслизовий шар кишечнику і можуть його ушкоджувати.
Згідно рекомендацій ВООЗ (2006) в якості допоміжної терапії при ГКІ у дітей рекомендовані препарати цинку дітям віком до 6 місяців 10 мг на день, дітям віком 6 місяців і більше – 20 мг на день протягом 10-14 днів. На сьогодні в Україні препаратів цинку для дітей не зареєстровано.
ЛІТЕРАТУРА
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей (Руководство для врачей).- М., 2002.- 48 с.
2. Инфекционные болезни у детей (Под редакцией Д. Марри).- М.:Практика,2006.- 903 с.
3. Новокшенов А.А., Соколова Н.В., Бережкова Т.В., Ларина Т.С. Клиническая эффективность пробиотика «Энтерол» в комплексной терапии кишечных инфекций у детей // Детские инфекции.- 2006.- №2.- С. 43-46.
4. Оказание стационарной помощи детям (Карманный справочник).- ВОЗ. Европа, 2005.
5.Сидоренко С.В. Продукция токсина Шига штаммами Esсherichia coli и антибиотики // Антибиотики и химиотерапия.- 2001.- №5.- С. 3-5.
6. Янковский Д.С. Микробная экология человека: современные возможности ее поддержания и восстановления. – Киев:Эксперт ЛТД, 2005.- 303 с.
7. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Nelson nextbook of Pediatrics.– Saunders.– 2004.– 2618p.
8. Castaneda C. Effects of Saccharomyces boulardii in children with Chronic Diarrhoea, Especially Due to Giardiasis // Revista Mexicana de Puericultura y Pediatria.- 1995.- V.12.- P/ 1462-1464.
9. Guidelines for control of shigellosis, icluding epidemics due to Shigella type 1/- World Health Organisation, 2005.
10. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea.- World Health Organisation, 2006.
11. Klein J.D., Zaoutis T.E. Pediatric Infectious Disease Secrets.- Philedelphia:Hanley & Belfus Inc, 2003.- P.142.
12. http://www.web.worldbank.org.