Системная красная волчанка
Сходство: Недомогание, головокружение, боли в суставах, кожные высыпания, миалгии, сыпь, зуд, женский пол.
Отличия: Синдром Рейно, повышение температуры тела, сетчатое ливедо, сыпь в виде бабочки на скулах и крыльев носа, поражение висцеральных органов.
Системная красная волчанка у данной пациентки мало вероятна, для уточнения нужно сделать:
Неспецифические тесты
1. Увеличение СОЭ часто, НО!!! не коррелирует с активностью болезни
2. Лейкопения (коррелирует с активностью болезни)
3. Анемия
4. Не характерно увеличение СРБ!!!
Специфические тесты
1. АНФ (комплекс антинуклеарных антител) – у 95% больных СКВ
2. Антитела к ДНК
3. LE – клетки ( клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядра других клеток крови, распавшихся под действием АНФ.
4. Феномен «розетки» - свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.
5.Снижение комплемента (из-за повышенного потребления его при образовании ЦИК)
У пациентки лекарственная болезнь более вероятна, чем остальные заболевания, и мой предварительный диагноз:
1. Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.
Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные параклинические обследования.
План обследования:
-ОАК– эритроциты, Hb, ЦП, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула, При ЛБ - лейкоцитоз, повышение СОЭ, появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвиг формулы влево.
Кровь на LE клетки
-ОАМ – белок, лейкоциты, цилиндры (в плане общего обследования).
Моча по Нечипоренко, посев мочи.
-Б/Х крови - белок, глюкоза, ХС, АСАТ, АЛАТ, билирубин общий и прямой, креатинин, мочевина, свертывающая система
-Рентгенография органов грудной клетки, кистей и стоп.
Бактериоскопия мазка мокроты
ЭКГ в динамике
УЗИ сердца, почек, ОБП.
Консультация ЛОР, венеролога, инфекциониста.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Преднизолон 90 мг + NaCl 0.9% 200,0 в/в кап.
Супрастин 2,0 в/м
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Рентгенограмма органов грудной клетки
Заключение: Патологий не выявлено.
ЭКГ
Заключение: Нарушение процесса реполяризации в области задней стенки. С-м диффузных изменений миокарда.
Исследование на сифилис
ИФА суммарные АТ отрицательно.
Биохимия крови
Дата | ||
Показатель | Полученные данные | Норма |
Глюкоза ммоль/л Общий белок г/л Альбумины Мочевина мкмоль/л Креатинин мкмоль/л СРБ АСТ Е/к АЛТ Е/к КФК Е/к Натрий мкмоль/л Калий мкмоль/л билирубин жел.сыворт. ОЖСС Холестирин Ревмофактор Фибриноген МНО | 9,0 39,2 3,0 0.067 +++ 138.2 4.1 8,7 52,5 5,4 отр 3,9 3,9 | 3,5-6,4 65-85 36-50 3,3-8,3 0,062-0,115 Отриц. До 40 До 40 До 180 135-150 3,6-5,5 3,1-6,5 отр 2,0-4,0 0,8-1,3 |
Заключение: повышение глюкозы, снижение общ. Белка.
Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л | 120-140 | |
Эритроциты | 4,48 | 3,7-4,9 |
Лейкоциты | 22,6 | 4,0-9,0 |
ПЯН, % | 1-5 | |
СЯН,% | 47-63 | |
Лимфоциты, % | 23-47 | |
Моноциты, % | 5-9 | |
СОЭ, мм/ч | 2-15 |
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
-Общий анализ мочи(01.12.2012г.)
норма
Цвет | желтая | Светло-желтый |
Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
Удельный вес | 1010-1025 | |
Белок | Отриц. | Отсутствует |
Эпителиальные клетки | 2-5 | |
Лейкоциты | 1-2 | 0-6 |
Цилиндры(зерн) | - | - |
рH |
Заключение: моча в пределах нормы.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Окончательный диагноз: Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.
Основное заболевание: Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения ФК ll.,ГБ max 160/90 мм.рт.ст., Диафрагмальная грыжа., Хр. пиелонефрит.
Окончательный диагноз поставлен на основании:Лабораторных и инструментальных данных.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим постельный
2.Диета не раздражающая, с достаточным введением жидкости
3.Отменить прием всех медикаментов
4.Десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций).
5.Антигистаминные средства (тавегил, Супрастин, димедрол)
6.Глюкокортикоиды (Преднизолон)
7.Специфическая гипосенсибилизация
8.Симптоматическая терапия
Лечение больной
Режим палатный
- Rp.: Omez 0,02
D.t.d.n.: 30 in cap.
S: по 2 капсулы 2 раза в день за 30 мин до еды.
- Rp.: Sol. Prednizolone 90,0
D.t.d.n.: 50 in amp.
S: содержимое ампулы размещать в 200,0 NaCl 0,9% , ввести в/в 2 раза в сутки.
- Rp.: Sol. Suprastini 2,0
D.t.d.n.: 7 in amp.
S: в\м содержимое 1 ампулы 2 раза в сутки
ЭПИКРИЗ
Пациентка: Ушакова Наталия Викторовна
Дата рождения: 38 лет