II. Трудности, возникшие в период прохождения практики
Свободное изложение впечатлений от практики, оценка приобретенного опыта, характеристика проблем, с которыми пришлось столкнуться.
III. Приложения к отчету(фото и видеоматериалы, графики и диаграммы, планы патронажа, тексты бесед, презентации и т.д. – в соответствии с программой практики)
Требования к оформлению текста отчета
Текст отчета и беседы с пациентомоформляется в печатном виде, с одной стороны листа формата А4, при помощи текстового редактора MS WORD.
ü Поля: левое 3 см, верхнее и нижнее - по 2 см, правое – 1,5 см.
ü Основной текст: шрифт Times New Roman, размер шрифта 14, междустрочный интервал полуторный, отступ первой строки – 1,25 - 1,3 см, выравнивание по ширине.
ü Заголовки:все буквы прописные, выравнивание по центру, без отступа первой строки, без точки, полужирное выделение.
Между заголовками и текстом пропускается одна строка. Все страницы нумеруются, начиная с титульного листа (на титульном листе номер не ставится). В общем объеме титульный лист учитывается под номером «1», таким образом, первый напечатанный номер (номер «2») будет на листе с оглавлением. Цифру, обозначающую порядковый номер листа, ставят внизу страницы по центру. Каждый разделначинается с новой страницы.
| ГБОУ СПО МО «Московский областной медицинский колледж № 2» Ступинский филиал ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ _____________________________________ практики (учебная/производственной) _________________________________________________________________________________ (наименование модуля, МДК) Подготовил студент группы _____________ специальность ________________________________ ___________________________________________________________________________________ ( фамилия, имя, отчество полностью) Наименование медицинской организации _______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сроки прохождения практики: с «_____» ___________ 20_____г. по «______» ________________ 20____г. Ответственное лицо организации (базы практики) _Главная медицинская сестра / должность/__ГБУЗ МО ____________________________ _________________ /____________________________________/ М.П. Ступино 20___ |
ФИО студента ________________________
Группа________________курс_________
Сестринская карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения _______________________________________________________
Дата и время поступления ________________. Дата и время выписки _____________________________
Кем направлен больной ____________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
Через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы.
Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть).
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение ___________________________________ палата __________
Переведен в отделение _____________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Пол ____________________. Возраст __________________ (полных лет).
Место работы _____________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие ___________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности
Постоянное место жительства _________________________________________________________________
Семья, близкие люди _______________________________________________________________________
Группа крови __________________________________. Резус-фактор ___________
Аллергологический анализ: лекарственные препараты _____________________________________________
Пищевые аллергены _____________________________________, другое ______________________________
Побочное действие лекарств ____________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Эпидемический анамнез _______________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы государства, гемотрансфузия, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз _______________________________________________________________________
Сестринские диагнозы (общие проблемы) при поступлении____________________________________________________________
Приоритетная проблема (при поступлении)
Приоритетная проблема (на момент вашего осмотра)
Субъективное обследование
Анамнез болезни
1. Причина обращения ___________________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ______________________________________________________________
3. Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет) ____________________________________________
4. Ожидаемый результат __________________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________
6. Источники информации: (пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал, другие источники) __________________________________________________________________
7.Жалобы пациента в настоящий момент
8. Дата заболевания _____________________. Причина ______________________________________________________________________________________
9. При хроническом течении: давность заболевания и продолжительность обострений
10. Что провоцирует ухудшение ______________________________________________________________________________________
11. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, другое) _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
1.Условия, в которых рос и развивался ______________________________________________________________________________________
2.Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок и пр.______________________________________________________________________________________
3.Перенесенные заболевания, операции __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _________________
5.Особенности питания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Вредные привычки (курит, с какого возраста, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ___________________________________________________________________________
7.Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное исследование
(нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное,вынужденное
3. Рост ___________. Вес ___________________. Должный вес ______________________________
4. Температура тела ______________________________________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек
· Цвет (розовая, гиперемия, дледность, цианоз, желтушность)
· Тургор ______________ влажность ______________________________
· Дефекты ___________________________________________________________________________________
Расчесы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен
· Отеки: да, нет ______________
· Придатки кожи: ногти ________________________________________
(ломкость, грибковое поражение)
волосы _____________________________________________________________________
(ломкие, тусклые, секутся)
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ____________________________(локализация)
Костно-мышечная система
· Деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________
· Боли (указать локализацию) ____________________________________________________________
· Тугоподвижность _____________________________________________________________________
· Возможность ротации: да, нет ___________________________________________________________
· Атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________
· Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) _________________________________________
8. Дыхательная система:
· Изменения голоса: да, нет
· Число дыхательных движений ______________
· Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) __________________________________________________________________________________________
· Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
· Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет
· Кашель: сухой, с мокротой
· Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
· Количество мокроты __________________________________________________
9. Сердечно-сосудистая система:
· Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ____________________________________
· АД на двух руках: левая _____________________ правая _____________________________________
· Боли в области сердца (подчеркнуть)
v Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
v Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
v Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку, левый мезинец)
v Длительность _____________________________________________________________________________
v Сердцебиение (постоянное, периодическое)
v Факторы, вызывающие сердцебиение _________________________________________________________
v Чем купируются боли _________________________________________________________________________________________
· Отеки: да, нет (локализация) ____________________________________________________________________
· Обморочные состояния ________________________________________________________________________
· Головокружение ______________________________________________________________________________
· Онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________________________________________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
· аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ______________________________________________
· глотание: нормальное, затруднено _____________________________________________________________
· съемные зубные протезы: да, нет _______________________________________________________________
· язык обложен: да, нет ____________________ тошнота, рвота: да, нет ________________________________
· изжога ________________ отрыжка _________________________ жажда ______________________________
1. боли (локализация) __________________ характер _____________________длительность ________________
· наличие стомы ________________________________________________________________________________
· стул: запор, понос ___________________________ наличие примесей: слизь, кровь, гной _________________
· живот: обычной формы, втянутый, плоский ________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит ______________
· ассиметричен: да, нет __________________________________________________________________________
· пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряженность, синдром раздражения брюшины _____
11. Мочевыделительная система:
· Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез _____________________
· Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») _________________________________
· Прозрачность: да, нет __________________
· Суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
· Симптом Пастернацкого _________________________________
· Наличие постоянного катетера, стомы ___________________________________________________________
12. Эндокринная система:
· Характер оволосения: мужской, женский
· Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип
· Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет
13. Нервная система:
· Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _______________________________
· Требуются ли снотворные: да, нет _____________________________________________________
· Тремор: да, нет ____________________________ нарушение походки: да, нет __________________________
· Парезы, параличи: да, нет ______________________________________________________________________