Отношения как неспецифический элемент

Многие представители различных теоретических школ считают психотерапевтические отношения неспецифическими. Такой позиции длительное время придерживался Франк (Frank, 1973, 1982). Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), а также Страпп (Strupp, 1978, 1986b) подчеркивали неспецифическую природу отношений, не раз упоминая о необходимости использования специфических техник в дополнение к неспецифическим отношениям.

Бихевиористы также считают терапевтические отношения неспецифическими, в отличие от специфических техник поведенческой терапии. Так, Вольпе утверждал, что его метод реципрокного торможения, наряду с другими поведенческими техниками, повышает вероятность улучшения по сравнению с одними только терапевтическими отношениями, заявляя, что «процедуры поведенческой терапии обладают действием, дополняющим эффект отношений, общий для всех форм психотерапии» (Wolpe, 1973, р. 9). Подобные заявления не раз оспаривались, не подтверждаются они и данными исследований, в которых проверялись отношения.

Клиницисты, считающие терапевтические отношения неспецифическим фактором, полагают, что они не связаны непосредственно с лечением конкретных проблем клиента. Это своего рода фон, на котором работает психотерапевт, некая обстановка или среда для использования специфических методов; некоторые психотерапевты считают, что отношения закладывают основу доверия клиента психотерапевту, благодаря чему появляется возможность оказывать на клиента то или иное воздействие.

Против этого утверждения имеются два возражения. Во-первых, если считать, что источником многих, если не большинства проблем клиента являются нарушенные межличностные отношения, тогда терапевтические отношения, обладающие особенностями добрых человеческих отношений, представляют собой адекватный и специфичный метод вмешательства. Психотерапевт служит моделью для клиента, на этом примере клиент учится поддерживать хорошие отношения с другими людьми, и в то же время клиент имеет возможность переживать отношения, которые предлагает ему психотерапевт. В последнее время стало очевидным, что хорошие межличностные отношения характеризуются пониманием, честностью, открытостью, искренностью и спонтанностью. Психотерапия как межличностные отношения также обладает этими особенностями. Действительно, трудно себе представить, как можно научить клиента налаживать хорошие межличностные отношения в контексте отношений другого рода.

Считается общепризнанным, что источником большинства эмоциональных нарушений служит отсутствие добрых человеческих отношений. Форд и Урбан (Ford & Urban, 1963), оценивая теории или системы психотерапии, описанные в их книге, отметили, что «все теоретики сходятся во мнении, что ситуационными условиями, необходимыми для развития поведенческого расстройства, являются способы поведения других людей в отношении растущего человека» (р. 649). Классические работы Шпица (Spitz, 1945), посвященные детям, воспитывающимся в интернатах, показывают, что отсутствие внимания, ухода и личного контакта оказывает разрушительное действие не только психологически, но также и физиологически. Любовь, которая является сущностью добрых человеческих отношений, необходима для выживания. Бертон (Burton, 1972) пишет, что «основным патогенным фактором, по моему мнению, является нарушенная материнская среда, то есть отсутствие полноценного ухода, а не какая бы то ни было конкретная травма как таковая» (р. 14). Множество других авторов и психотерапевтов полагают, что эмоциональные нарушения, неврозы и психозы являются результатом отсутствия или недостаточной выраженности любви и принятия (или безусловного позитивного отношения) в детстве (Glasser, 1965; Patterson, 1985a; Walsh, 1991). Бертон (Burton, 1967) отмечает, что «после проведения многочисленных исследований в области психотерапии она по-прежнему заключается в отношениях, которые лучше всего описываются словом "любовь"» (р. 102-103).

Вторым возражением против мнения о неспецифичности терапевтических отношений являются данные исследований, посвященных параметрам (неспецифическим) этих отношений. Имеются свидетельства того, что создание описанных здесь отношений даже без каких-либо дополнительных техник эффективно в целом ряде случаев при многих социально-психологических или межличностных проблемах (см. ссылки на эти исследования в главе 13).

Вездесущее плацебо

В связи со спором о неспецифичности терапевтических отношений высказывается мнение, что эти факторы выступают в роли плацебо. Эту позицию разделяют Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956), а также Краснер (Krasner & Ullmann, 1965) и Вольпе (Wolpe, 1973).

Шапиро (посвятивший изучению плацебо больше усилий, чем кто-либо другой) и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) предлагают следующие определения.

«Плацебоназывается любая терапия или ее компонент, которые намеренно используются в связи с неспецифическим, психологическим или психофизиологическим эффектом, или те, которые используются из-за предполагаемого специфического действия, однако их специфическое действие не проявляется при терапии данного состояния.

Плацебо-эффектопределяется как неспецифическое, психологическое или физиологическое действие, вызываемое плацебо.

Плацебо,при использовании в качестве контроля в экспериментальных исследованиях, определяется как вещество или процедура, не оказывающее специфического действия на оцениваемое состояние.

Плацебо-эффектомназывается психологический или психофизиологический эффект, вызываемый плацебо» (р. 369).

Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) рассматривают плацебо-эффекты как при медицинском лечении, так и в психотерапии, которые, по сути, являются совершенно различными ситуациями. Они отмечают, что «плацебо-эффект может оказаться более значимым именно в психотерапии, чем в любой другой форме вмешательства, поскольку как психотерапия, так и плацебо-эффект действуют преимущественно через психологические механизмы... Плацебо-эффект является важным компонентом и, вероятно, основой существования, популярности и эффективности многочисленных методов психотерапии»(р. 369).

Плацебо как инертной субстанции в психотерапии не существует. Все параметры в терапевтических отношениях являются психологическими и активными, все они оказывают некоторое специфическое или прямое действие на клиента (см. Patterson, 1985b).

В более раннем обсуждении плацебо-эффекта Шапиро (Shapiro, 1971) отмечает, что он проводит «исследование психотерапии как плацебо», тем самым предполагая, что действие психотерапии сводится к плацебо-эффекту. Вместе с тем Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) считали, что любые отношенияв рамках психотерапии оказывают плацебо-эффект. Они ссылаются на обзор группы авторов (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975) (см. также Smith & Glass, 1977 & Smith, Glass & Miller, 1980), заявляя, что несколько типов психотерапии оказались одинаково эффективными. Шапиро и Моррис приходят к выводу, что сходная эффективность связана с общими отношениями психотерапевт—пациент, и указывают на эти отношения как на доказательство существования плацебо-эффекта.

Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956) пришли к такому же заключению гораздо раньше. Ссылаясь на плацебо-эффект как на неспецифическую форму психотерапии, они пишут: «Сходство механизмов действия психотерапии и плацебо-эффекта может объяснить практически одинаковые результаты различных видов терапии, от соматической терапии до интенсивного психоанализа» (р. 298). Впоследствии Пентони (Pentony, 1981), анализируя плацебо как модель психотерапии, высказывает мнение, что «плацебо-эффект является наиболее экономным объяснением сходной эффективности разнообразных терапевтических подходов» (р. 56).

Это утверждение предполагает, что терапевтические отношения сами по себе действуют как плацебо. Вместе с тем необходимо учитывать, что эти отношения включают два основных класса параметров: специфические параметры и неспецифические, или плацебо-параметры. Мы уже перечисляли основные специфические параметры: эмпатическое понимание, уважение или теплота, а также искренность.

К неспецифическим, или плацебо-параметрам, относятся параметры социального влияния (Strong, 1978) — представления об опытности и надежности психотерапевта, доверие к нему, привлекательность и ожидания психотерапевта. Эти параметры перечислены Шапиро и Моррисом (Shapiro & Morris, 1978) в качестве параметров, через которые проявляет свое действие плацебо. Действительно, они составляют сущность того, что Фиш (Fish, 1973) смело назвал «плацебо-терапией».

Признавая тот факт, что «процесс социального влияния считается активной составляющей плацебо», Фиш отметил, что плацебо-терапия «проявляется в широком спектре человеческих взаимодействий, особенно в психотерапии, в виде процесса социального влияния» (Fish, 1973, p. XI). Психотерапевт делает все возможное для утверждения себя как эксперта и авторитетной фигуры в глазах клиента. Оценивается подверженность клиента влиянию и убеждению. Создается впечатление: «поскольку я знаю, что с вами, я могу вас вылечить».

Далее формулируется стратегия лечения, излагаемая клиенту в доступной форме, с учетом его системы убеждений. Основными техниками являются модификация поведения наряду с суггестией и гипнозом. «Плацебо-терапия представляет собой стратегию извлечения максимальной пользы из техник независимо от их действенности» (Fish, 1973, p. VII). Плацебо-коммуникации используются не потому, что они правильные, а в связи с оказываемым эффектом. Действенность техник, или «терапевтического ритуала», если воспользоваться терминологией Фиша, важна лишь постольку, поскольку укрепляет веру пациента — иначе говоря, насколько впечатляющей представляется пациенту данная техника. Психотерапевт «произносит слова с расчетом на оказываемое ими действие, а не исходя из их соответствия действительности. Выражение эмпатии диктуется не верой в его целительные способности, а убежденностью в том, что подобное поведение укрепляет доверие пациента к терапевту» (Fish, 1973, р. 32). И далее: «лгать пациенту не возбраняется, если ложь способствует достижению терапевтических целей и вряд ли будет раскрыта (и подвергнута осуждению), а также в том случае, если она оказывается эффективнее других стратегий» (Fish, 1973, р. 39).

Пентони дает критическую оценку плацебо-терапии Фиша. Он утверждает, что «сомнительно, будет ли вмешательство, основанное лишь на суггестии или убеждении, универсально применимым» при наличии сильного сопротивления изменениям. Он поднимает три других вопроса относительно плацебо-терапии.

«1. Этично ли вводить клиента в заблуждение относительно терапевтической стратегии? 2. Достаточно ли убедительным будет психотерапевт, если он не полностью доверяет проводимому им ритуалу? 3. Если плацебо-терапия станет всеобщей, а клиенты осознают ее природу, не утратят ли они веру в целительные ритуалы, что приведет к неэффективности последних?» (Pentony, 1981, pp. 63-64.)

Попытки Фиша дать ответ на эти вопросы не очень удачны. При этом не уделяется никакого внимания проблеме искренности психотерапевта и обнаружения клиентами ее отсутствия.

В плацебо-терапии существуют и другие проблемы. Фиш, считавший ее действенной, настаивал на необходимости исследования предпосылок ее эффективности. Не вызывает сомнения действенность плацебо-терапии в ряде случаев у некоторых клиентов. Это основа успеха шарлатанов и лжепророков, которые проводят массовые действа.

Вместе с тем с плацебо-терапией связаны три проблемы. Во-первых, результаты ее заранее неизвестны и ненадежны. Далеко не все клиенты реагируют на подобное лечение, причем нельзя заранее сказать, кто и как на него откликнется. Фиш предпринял попытку выявить клиентов, способных реагировать на плацебо-терапию. Хотя он отмечал, что таких оказалось немного, он не привел точных сведений об удельном весе таких клиентов. Его внимание больше привлекли проблемные клиенты, которые нуждались в иных отношениях с психотерапевтом. Во-вторых, плацебо-эффекты ненадежны; то есть даже при их наличии они обычно нестойки. Ни одно из исследований, посвященных параметрам социального влияния, не включало долгосрочного и даже краткосрочного проспективного наблюдения за результатами. В-третьих, нежелательными являются возможные побочные эффекты плацебо-терапии, в том числе усиление зависимости.

Параметры социального влияния и специфики отношений, вероятно, не являются полностью независимыми друг от друга. Лакросс (LaCrosse, 1977) обнаружил значимые корреляции между анкетой оценки консультанта (Consultant Rating form), которая предназначена для оценки представлений клиента об опытности консультанта, его привлекательности и доверия к нему, и результатами Опросника отношений Барретта—Леннарда (Barrett—Lennard Relationship Inventory),с помощью которого измеряют представления клиента о таких качествах консультанта, как способность к эмпатическому пониманию, конгруэнтность, безусловное позитивное отношение. Хорошо коррелировали между собой также оценки наблюдателей, но не оценки самих консультантов, что вызывает вопрос о наличии артефактов, в частности эффекта ореола (halo effect)в оценках клиентов и наблюдателей.

Наличие корреляций между этими двумя наборами связанных с отношениями параметров ставит вопрос о первопричине всего этого. Первичность основных условий показана в ряде исследований, с ними были связаны результаты терапии, чего нельзя сказать о параметрах социального влияния. Крумбольц, Беккер-Хейвен и Бернетт (Krumboltz, Becker-Haven & Burnett, 1979) после анализа результатов исследований сделали вывод о том, что психотерапевты, «желающие выглядеть привлекательно, должны проявлять эмпатию, теплоту и активность». Из результатов исследования Лакросса следует, что психотерапевты, стремящиеся предстать перед клиентами опытными специалистами, должны быть эмпатичными, уважительными, искренними, относиться к клиентам с теплотой. Можно высказать предположение, что психотерапевты, желающие заслужить доверие своих клиентов, должны демонстрировать те же качества.

В результате оказывается, что сложные терапевтические отношения не могут избежать «загрязнения» плацебо-элементами. Клиенты воспринимают психотерапевтов в большей или меньшей степени как авторитетных фигур и экспертов независимо от поведения самих психотерапевтов. Клиенты обычно доверяют своим психотерапевтам. Вера психотерапевтов в свои теории неотделима от используемых ими методов. При отсутствии такой веры они бы прибегли к другим методам, вызывающим у них доверие.

Хотя не удастся полностью устранить плацебо-элементы из психотерапии, их роль можно усилить или ослабить. При усилении их роли психотерапевт переходит к плацебо-терапии, результаты которой могут быть ограниченными, поверхностными или временными. В исследованиях, посвященных параметрам социального влияния, предприняты попытки разными способами усилить плацебо-эффект, используя благоприятные отзывы о психотерапевтах, даваемые клиентам, демонстрацию различных специальных дипломов, книг и журналов по специальности, ношение психотерапевтом белого халата, роскошную обстановку офиса, уверенную, харизматическую манеру психотерапевта себя держать. Несмотря на все это, исследования не подтверждают эффективности этих параметров. Если же, напротив, преуменьшить роль плацебо-элементов и преувеличить значение специфических параметров, связанных с терапевтическими отношениями, терапия оказывается более действенной.