Обоснование клинического диагноза.

Диагноз «аневризма восходящего отдела аорты (без расслоения)» поставлен на основании:

§ Данных анамнеза и предоставленной медицинской документации - осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты;

§ Данных клинического обследования больного - поперечник сосудистого пучка 8 см (расширение преимущественно вправо) – положительный симптом Потена; металлический акцент II тона над аортой; мягкий систолический шум во втором межреберье справа от грудины.

§ Данных инструментальных методов исследования:

1. ЭХО-КГ: Аорта - стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4.8, восходящая аорта 4.8 см (N = до 4,0 см).

2. Re-логическое исследование органов грудной клетки:

Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

3. Коронароангиография и аортография:Восходящий отдел аорты расширен.

4. Компьютерная томография:Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,0см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см.

Диагноз «сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности II ст.» поставлен на основании:

1. анализа жалоб:

a. приступы загрудинной боли – возможное проявление относительной коронарной недостаточности, вследствие снижения поступления крови к коронарным сосудам в связи с регургитацией крови на аортальном клапане, а также вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка и как следствие увеличения внутримиокардиального напряжения (внутрижелудочкового давления).

b. быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках – возможно является проявлением нарушения мозгового кровотока, вследствие отсутствия плотного смыкания аортальных клапанов во время и диастолы и, соответственно, регургитации крови в левый желудочек.

2. выявления прямых («клапанных») признаков:

a. При аускультации в точке Боткина–Эрба и во II точке аускультации (max интенсивность) выслушивается дующий, протодиастолический шум – признак недостаточности аортального клапана.

b. Тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины – признак стеноза устья аорты.

c. Ослабление I тона над аортой – отсутствие периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка.

3. выявления косвенных признаков:

a. «левожелудочковых» - смещение влево левой границы сердца.

b. «сосудистых» - высокая амплитуда пульсового давления (80-100 мм рт.ст.), pulsus celer, altus et magnus.

4. данных инструментальных методов исследования:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости – увеличение сердца за счет левого желудочка.

2. ЭХО-КГ: аортальный клапан сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 18/9,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации.

3. ФОНО-КГ: среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.

4. Коронароангиография:аортальная регургитация II ст.

5. Компьютерная томография:фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см².

6.

Диагноз «Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4» поставлен на основании, того что:

a) «Артериальная гипертензия» - у пациента наблюдается стойкое повышение АД (адаптирован к уровню давления 150-160/90 мм рт.ст.), зарегистрированное при более чем 2-х врачебных осмотрах;

b) «II степень (умеренная) АГ» - на протяжении дня у пациента преимущественно регистрируется уровень давления не превышающий 160-179/100-109 мм рт.ст. и лишь изредка, особенно на фоне физической нагрузки или психо-эмоционального напряжения, уровень давления может достигать 240/170 мм рт.ст.;

c) «3 стадия АГ» - у пациента выявлено поражение органов с нарушением их функций (Сердце – стенокардия III ФК; ЦНС – дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация; Сетчатка – гипертоническая ретинопатия IIст.; Сосуды – аневризма восходящего и инфраренального отдела аорты, перемежающаяся хромота, симптомы нарушения мозгового кровообращения);

d) «риск 4 АГ» - у пациента выявлено наличие более 3-х факторов риска (САД>140 мм рт.ст. и ДАД>90 мм рт.ст.; курение, гиперхолестеринемия IIст., ИМТ > 25кг/м² ), а также поражение органов мишеней (перечислено выше).

e) Жалобы больного: на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.); на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании:

Þ Анализа жалоб больного: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе =III ФК) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

Þ Данных коронароангиографии: Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям.

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии (т.е. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, выраженность их умеренная)» поставлен на основании:

Þ Анализа жалоб больного: на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое; на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.

Þ Данных клинического обследования больного: число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Расширение сердца влево; при аускультации выявлено ослабление I тона.

Þ Данных рентгенологического исследования органов грудной полости: легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован (застой крови в малом круге кровообращения). Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка.

Þ ЭХО-КГ: гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (1,8 см и 1,7 см при норме 0,8 см и 1,0 см соответственно), расширение левого предсердия до 5,3 см при норме до 4,0 см.