Лабораторные методы диагностики.

Интрагастральная регистрация желудочной секреции и кислотообразования

Для подтверждения диагноза язвенной болезни и хронического пер­вичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), уточнения наиболее уязвимых звеньев патогенеза у данного конкретного больного и на этой ос­нове составления рациональных лечебных комплексов, а также прогнозиро­вания течения и рецидивов язвенной болезни широко используют лаборатор­ные (биохимические, физико-химические, иммунологические) методы иссле­дования. При этом наиболее частыми объектами исследования являются же­лудочный сок и кровь.

Важное значение в диагностике язвенной болезни имеет исследование секреторной, пепсино-, кислотообразующей и кислотонейтрализующей функ­ции желудка.

Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости исполь­зования показателей секреции НСI при диагностике язвенной болезни же­лудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Причем исследование желу­дочной секреции у больных имеет значение не столько для диагностики за­болевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структур­ными изменениями железистого аппарата.

К основным показателям желудочной секреции у больных язвенной бо­лезнью относятся объем желудочного сока, концентрацию и дебит НСI, об­щее количество белка в соке, концентрация и дебит белков слизи, общий пепсин (активный и неактивный), концентрация и дебит активного пепсина (протеолитической активности).

Объем желудочной секреции позволяет оценить часовое напряжение сек­реции и вычислить часовую продукцию (дебит) НСI. Определение общей кислотности желудочного содержимого позволяет судить об уровне кислото­образующей функции париетальных клеток. Связанная НСI отражает концен­трацию в желудочном соке белков и прежде всего белков слизи. Понятие «свя­занная с белками желудочного содержимого НО» в последнее время подвер­глось критике как лишенное физиологического и физико-химического обо­снования, однако оно используется в лабораторной практике. Термином «свободная» принято обозначать активную, диссоциированную на Н⁺ часть НСI, которая в определенных условиях способна повреждать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При оценке кислотообразующей функции желудка основное значение имеет вычисление дебита НСI, т.е. количественное определение ее продук­ции за 1 ч. Эти показатели выражаются в миллиграммах, а по современной системе СИ - в миллиэквивалентах в час (мэкв/ч) или в миллимолях в час (ммоль/ч). Последние две единицы для НСI имеют одинаковые абсолютные значения, поскольку НСI является одноосновной кислотой.

Иногда концентрацию НСI выражают в миллимолях или миллиэквивален­тах в литре желудочного сока. Для вычисления дебита необходимо опреде­лить объем желудочного сока за определенный отрезок времени, его кислот­ность в титрационных единицах по формуле: Д - V • Е / 1000, где Д - дебит НСI в миллимолях; V - объем желудочного сока в миллилитрах; Е - кон­центрация НСI в титрационных единицах, пересчитанная на абсолютное со­держание НСI.

Желудочную секрецию исследуют в базальной и стимулированной фазе. Уровень базальной кислотной продукции, обозначаемый БКП (ВАО - basal acid output), отражает влияние блуждающего нерва на продукцию желудочно­го сока, максимальная кислотная продукция - МКП (МАО - maximal acid output) отражает дебит НСI после максимальной гистаминовой или пентагастриновой стимуляции желудочных желез, прямо зависящей от количества па­риетальных клеток. В некоторых случаях во избежание побочного действия пентагастрина и гистамина (аллергических и сосудистых реакций) использу­ют половинную дозу стимулятора, называющуюся субмаксимальной кислот­ной продукцией, обозначаемую как СКП (SAO - submaximal acid output).

Для выяснения соотношения нейрохимической фазы, стимулируемой гистамином и пентагастрином, и условно-рефлекторной фазы, стимулируемой блуждающим нервом, применяются малые дозы инсулина, вызывающие че­рез слабый гипогликемический эффект возбуждение высших гипоталамических центров парасимпатической импульсации и последующую за этим сти­муляцию функциональной активности париетальных клеток.

Гистамино-инсулиновый тест осуществляется в два приема (каждый сти­мулятор применяется в 1 день) и служит основанием для выбора лечения (хи­рургической ваготомии или фармакологической блокады блуждающего нерва), а также для оценки функции желудка после селективной проксимальной ва­готомии.

В настоящее время применяют и другие стимуляторы НСI – эуфиллин (в/в по 10 мл 2,4% раствор и перорально у детей по 0,15-0,3 г), кальция глюконат (в/в по 10 мл 10% р-р), мясной пептон и др. Эуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, разрушающую цАМФ - основной компонент секреторного комплекса париетальных клеток. Са²⁺ также является одним из основных компонентов секреторного комплекса, ответственного за синтез Н⁺ в париетальной клетке.

Согласно современным представлениям, следует воздерживаться от сла­бых стимуляторов НСI типа кофеина и пробных завтраков, поскольку на ха­рактер желудочного кислотовыделения оказывают влияние субъективные раз­личные факторы (обстановка, усталость, волнение больных и их отношение к процедуре), которые при применении слабых раздражителей в значитель­ной мере искажают истинные данные исследования.

Обычно исследуют порции сока, полученные натощак, часовую базальную и стимулированную порции.

С целью стимуляции желудочной секреции вводят подкожно 0,1% р-р гистамина (по 0,2 мл или чаще по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного), что на­зывается максимальным или субмаксимальным тестом Кея соответственно.

При наличии противопоказаний к введению гистамина (выраженные ал­лергические реакции, распространенный атеросклероз сосудов, склонность к сосудистым кризам), целесообразно воспользоваться пентагастриновым тестом, который по силе и механизму действия близок к максимальному гистаминовому тесту, хорошо переносится больными и не оказывает побочного действия, кроме неярко выраженных аллергических реакций.

Однако пентагастрин довольно часто вызывает аллергические реакции, вплоть до случаев анафилактического шока, поэтому при применении пента-гастрина следует проявлять осторожность - необходимо присутствие врача во время забора сока, а при наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе пользоваться пентагастрином не рекомендуется.

Пентагастрин вводят из расчета 6 мкг на 1 кг тела исследуемого. Вводить гистамин и пентагастрин целесообразно на фоне антигистаминных препара­тов (супрастина или димедрола), которые вводят по 1 мл парентерально не­посредственно перед стимуляцией желудочной секреции.

Гистамин, активируя аденилатциклазу париетальных клеток, способствует образованию цАМФ, который и является стимулятором продукции НСI. Пен­тагастрин стимулирует образование РНК-зависимой гистидиндекарбоксила-зы, под действием которой из гистидина образуется гистамин, далее реакция стимуляции париетальных клеток идет по вышеописанному пути. Однако пентагастрин может и непосредственно стимулировать кислотообразование, воздействуя на гастриновые рецепторы париетальных клеток.

Инсулин с целью стимуляции желудочной секреции вводят по 2 ЕД на 10 кг массы тела исследуемого. Следует помнить, что в 1-й час исследования инсулин обычно тормозит желудочное кислотообразование и только во 2-й час имеет место вагусная стимуляция функциональной активности париетальных клеток. В последние годы инсулиновый тест утратил свое значение как стиму­лятор желудочной секреции, но используется при определении показаний к про­ведению селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Положительный ин­сулиновый тест свидетельствует о доминирующем значении повышенного то­нуса блуждающего нерва у данного больного и целесообразности проведения органосберегающей операции - ваготомии. Инсулиновый тест используют также для определения полноты выполнения СПВ. По инсулинотрицательному тесту после ваготомии можно судить об успешно проведенной операции.

Обнаружение у мужчин уровня базальной и максимальной кислотной про­дукции, превышающего соответственно 7-12 и 35-40 мэкв/ч (при нормальных значениях 1,5-5 и 18-26 мэкв/ч), указывает на наличие язвенной болезни две­надцатиперстной кишки или предъязвенного состояния - неязвенной диспеп­сии, гастрита В. У женщин уровень кислотопродукции несколько ниже, чем у мужчин.

Диагноз язвенной болезни с локализацией поражения в луковице или постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, а также в пилорическом отделе желудка становится проблематичным в тех случаях, когда показатели субмаксимальной и максимальной кислотной продукции не превышают соответственно 3 и 10-15 мэкв/ч. Анацидное состояние исключает возможность язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации. Уровни базальной и стимулированной кислотной продукции, превышающие соответственно 15 и 60 мэкв/ч, а также повышение отношения ВАО/МАО более 0,6 заставляют предположить ульцерогенную гастриному - синдром Золлингера-Эллисона. При значительном повышении уровня максимальной кислотной продукции возрастает возможность развития таких осложнений язвенной болезни, как перфорация, кровотечение, а также рецидив заболевания. Резкое повышение уровня базальной кислотной продукции часто сопровождается неэффектив­ностью консервативной терапии и является показанием к ваготомии.

Секреторная функция желудка повышена, как правило, у большинства больных язвенной болезнью дуоденальной локализации и предъязвенным состоянием.

Нормальные цифры секреции за 1-й час составляют 50-100 мл, за 2-й час после стимуляции - 100-150 мл. Анализ показателей кислотообразующей продукции желудка у больных язвенной болезнью свидетельствует, что они могут превышать верхнюю границу нормы у 30-35% пациентов, оставаться в пределах нормальных величин или даже быть сниженными.

Диагностическое значение выявления у больных повышенного уровня секреции НСI снижается и в связи с тем, что у многих здоровых людей кис­лотная продукция желудка может превышать нормальные показатели.

Спорной и неоднозначной является трактовка диагностической ценности исследования показателей секреции НСI у больных язвенной болезнью с ло­кализацией язв в желудке. У таких больных часто обнаруживают нормальный или даже несколько сниженный уровень кислотообразования в желудке. Дебит-час НСI может быть высоким при антропилорической локализации язв, нормальным - при медиогастральной и низким - при высоком расположении язв в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Однако при язвенной болезни не может быть гистаминрезистентной ахлоргидрии, при ее наличии следует думать о злокачественном характере язвы - озлокачествлении язвы (cancer ex иlcеrе) или первично-язвенной форме рака желудка (carcinoma иlсеrеfоrте).

Таким образом, характерным признаком язвенной болезни, чаще дуоде­нальной локализации, является повышение секреции желудка с высокой кислотностью желудочного сока, особенно натощак, а в базальном и стиму­лированном гистамином секрете желудочного сока у больных язвенной бо­лезнью кислая продукция увеличивается в 2-3 и 1,5 раза соответственно. Больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82%. Ряд авторов придают большое значение также не­прерывному образованию НСI. Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нор­мальной или даже пониженной кислотности.

Установленным является факт, что в патогенезе язвенной болезни суще­ственную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличе­ние продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с диски-незией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением бу­ферных свойств панкреатических и билиарных секретов.

Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета с слизистой оболочки приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных Н⁺ через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептическои язвы.

Таким образом, исследования кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни имеют довольно большое значение для диагностики (как дополнительный диагностический критерий) и лечения заболевания, однако вариабельность кислотности желудочного сока при этом заболевании зави­сит от локализации процесса, давности заболевания, выраженности патоло­гических изменений, нейрогуморальных ответов организма и требует осто­рожной и правильной оценки этих показателей.

Несмотря на то, что в настоящее время основным методом регистрации кислотообразующей функции желудка является внутрижелудочная рН-метрия, исследование желудочного содержимого фракционным методом не потеряло своей актуальности, поскольку оно дает широкие возможности изуче­ния в извлеченном секрете протеолитической активности, количественного и качественного состава протективных белков слизи, концентрации секре­торного IgA, оксипролина и очень многих других биохимических парамет­ров. Вышеперечисленные тесты необходимы как диагностические показате­ли пептическои язвы, так и для оценки механизма действия современных противоязвенных средств: алюминиево-магниевых антацидов, блокаторов протонной помпы, Н₂-гистаминовых рецепторов, селективных М₁-холинолитиков, препаратов простагландинов и др.

Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что нужно отказать­ся от использования беззондовых методов исследования желудочного кислото-выделения (метод Сали, применение ионообменных смол, препаратов «ацидо-тест»). Эти методы не характеризуют в полной мере нарушения кислотообразу­ющей функции желудка, обладают низкой чувствительностью и дают суще­ственные погрешности в результатах. Их допустимо применять лишь при наличии у больных противопоказаний к применению желудочного зондирования или рН-метрии.

Косвенные данные о состоянии кислотообразующей функции желудка дает исследование содержания хлоридов в желудочном соке. Вычисляемый при этом хлоридный показатель (отношение хлора, содержащегося в солях, к суммарному хлору) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно снижается.