Объективный статус больного
Жалобы больного при поступлении
Температура до 38.5˚С ,слабость, головные боли, снижение аппетита, боли в эпигастрии и правой подреберий, ахоличный стул, темную мочу, желтушность склеры и кожи.
Жалобы больного на момент курации
Желтушность склер.
Анамнез заболевания
Заболевание началась со слов пациента с 25.09.15 когда впервые, появилась слабость повышение температуры до 38.5˚С иктеричность склер, ахаличный стул . Обратился в поликлинику к терапевту по месту жительства и был направлен в городской больницы №3 для консультаций с инфекционистом . С 29.09.15 г инфекционист госпитализировался в инфекционное отделение городской больницы №3 Самолечением не занимался, лекарственные препараты не применял. Со времени госпитализации на фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика, которая выражается в нормализации стула и температуры, появление аппетита.
Эпидемиологический анамнез
Контакты с инфекционными больными отрицает, живёт в отдельной квартире. За последние 2 месяца выезжал.
Механизм передачи инфекции: парентеральным (3 месяца назад был у стоматолога )
Источник инфекции : не уточнен
Иммунологический анамнез: в детстве перенес гепатит А, ветрянку, корь . Привит по календарю, реакций на вакцины небыли .
Косметические, маникюрные, педикюрные кабинеты не посещал. Наркотики не употребляет.
Употребляет речную рыбу достаточно часть в копченом и соленом виде. Страдает описторхозом в течение 6 лет.
Укусы клещей не было, от клещевого энцефалита привит.
Анамнез жизни
Родился 14.08.1974 в Азербайджане город Карабах, в 1993г переехал в поселок Самусь Томской области. В семе двое детей родился первым . Рос и развивался по нормам . В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. На физру ходил . занимался лыжами. Образование высшее. Жилищные условия удовлетворительные. В настоящее время проживает в благоустроенном доме с семьей. Комнаты сухие, теплые, светлые. Питается регулярно 4 раза в сутки. Работает с 22 лет по специальности «инженер» на нефтяную компанию. Курит более 1 пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет.
Аллергологический анамнез. Лекарственные средства переносит все. Повышенную чувствительность к пищевым продуктам отрицает. Аллергий нет.
Наследственность. Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больной отрицает, за исключением отца, который умер от рака поджелудочной железы.
В течение последних 6 лет страдает описторхозом.
Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.
Объективный статус больного
Общее состояние больного средней тяжести. Температура тела 36.7˚С. Сознание ясное. Интеллект сохранен, настроение удовлетворительное. Положение больного в постели активное.
Поведение больного: больной контактен, на обстановку реагирует адекватно. Повышенная двигательная возбудимость, судороги, эйфория, агрессивность, замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность отсутствуют.
Телосложение нормостеническое, рост 181см, вес 103 кг.
Внешний вид больного: выражение лица доброжелательное, мимика нормальная, одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, кровоизлияния в склеры, герпетическая сыпь отсутствуют. Склеры иктеричны.
Кожа смуглой окраски, эластичная, умеренно влажная, высыпания, телеангиэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение отсутствуют.
Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы имеют размер чечевицы, подвижны, эластичные, безболезненные. Шейные, подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные паховые лимфоузлы пальпируются. Бедренные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Видимые слизистые: слизистые губ, полости рта, носа влажные, без высыпаний, пузырьков, эрозий. Зев спокоен, небные миндалины не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы: мышечная сила и тонус в норме. Болезненность не отмечается.
Кости и суставы нормальной конфигурации, движения в полном объеме, безболезненны.
Органы кровообращения.
Пульс 78 ударов в минуту, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
· Правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
· Верхняя на 3 ребре у левого края грудины
· Левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца
· Правая левого края грудины в 4 межреберье
· Верхняя у левого края грудины на 4 ребре
· Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация: Тоны сердца звучные, ритм сердечных сокращений правильный, 78 ударов в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологических тонов сердца, шумов нет.
Кровяное давление 120\80 мм.рт.ст.
Органы дыхания.
Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения отсутствуют. Одышка, приступы удушья не наблюдаются. Голос звучный.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, деформаций нет. Дыхание: глубокое, ритмичное. Симметричность дыхательных движений сохранена. Число дыханий 18 в одну минуту.
При аускультации лёгких над всеми лёгочными полями определяется везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных местах. Крепитации,хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения.
Аппетит сохранен, отвращения к пище нет. Насыщаемость обычная. Жажды, сухости во рту нет. Количество выпиваемой жидкости составляет около 2 л. Непереносимости к какому-либо виду пищи не отмечает. Пищу прожевывает хорошо, боли при жевании нет. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод не затруднено.
Тошноты и рвоты нет. Метеоризма, тяжести в животе нет.
Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет. Со слов больного кал оформленный, колбасовидный, тёмно-коричневого цвета, примеси крови и слизи отрицает. Болей при дефекации не отмечает.
При осмотре трещины и заеды на губах не обнаружены. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба нормальной окраски и влажности, целостность сохранена, высыпаний нет. Язык влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов, трещин, язв, припухлостей. Запах изо рта отсутствует. Полость рта санирована.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно изменений в области пупка, мышц, белой линии живота не обнаружено.
Зоны кожной гиперестезии не обнаружены.
Методом ориентировочной перкуссии живота наличие свободной и осумкованной жидкости не выявлено, над областью живота притупленный тимпанический звук.
Аускультативно определяется нормальная кишечная перистальтика.
Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см., поверхность кишки при пальпации болезненна, боли носят колющий характер, кишка не урчит, подвижность в пределах 2 см. Нисходящая кишка гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, представляет собой гладкий, умерено упругий, урчащий, слабоподвижный при пальпации безболезненный цилиндр шириной до 5 см. Восходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка гладкая, эластичная, безболезненная имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см., хорошо смещаема, не урчит. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, урчащего цилиндра толщиной 2 см.
Печень визуально не определяется, пульсация печени отсутствует.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 10 см.
По передней средней линии – 9 см.
По левой рёберной дуге – 8 см.
Пальпаторно край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный), безболезненный. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Зон кожной гиперестезии нет.
Боли в левом подреберье отсутствуют. Размеры селезёнки перкуторно: длинник – 7 см., поперечник – 5 см. В положении на спине и на правом боку селезёнка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо.
Нервно – психическая система и органы чувств.
Сознание ясное, больная ориентирован в пространстве и времени. Настроение ровное. Поведение при обследовании адекватное, к заболеванию относится осознанно. Память сохранена. Бредовые идеи отсутствуют. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отсутствуют. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет. Обоняние одинаково сохранено слева и справа.
Сходящегося косоглазия, диплопии, парезов и параличей взора нет. Зрачки одинаковы справа и слева, правильной формы, обычной величины. Реакция на свет живая, как прямая, так и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
Разговорную и шепотную речь слышит хорошо, одинаково левым и правым ухом.
Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Гиперкинезы и гипокинезы отсутствуют.
Сухожильные рефлексы с рук и ног, брюшные, подошвенные вызываются. Патологические рефлексы отсутствуют.
Дермографизм белый, нестойкий.