А.М.Светухин, А.Б.Земляной, В.А.Митиш

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Сахарный диабет известен по документам времен античности. Это заболевание протекает с различными осложнениями. Одно из наиболее значимых - это поражение нижних конечностей. С тех пор и до недавнего времени ампутация конечности являлась обычным финалом такого осложнения. В настоящее время проблемы, связанные с диабетической стопой, остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечности, лишения трудоспособности, требуют больших материальных затрат для лечения и реабилитации пациентов.

Клиническая картина

Учитывая, что в возникновении диабетической стопы принимают участие нейропатия, нарушение артериального, магистрального и микроциркуляторного кровотока, инфекция, осложнения диабетической стопы можно разделить на три основные формы: нейропатическая инфицированная форма, ишемически-гангренозная форма и смешанная форма (Pereira E.,1989, Morell B.,1990)

В основе нейропатической инфицированной формы диабетической стопы лежит развитие диабетической полинейропатии (Boulton A.,1992). Полинейропатия обусловливает нарушение чувствительной, моторной и вегетативной иннервации. В связи с этим различные мелкие повреждения стопы остаются незамеченными больными. Нейропатический процесс вызывает атрофию внутренних мышц стопы с последующей ее деформацией. Деформированная стопа вследствие чрезмерного сдавления обувью, а также неправильной походки приводит к образованию мозолей, а в точках наибольшей нагрузки - к трофическим язвам. Типичные повреждения образуются в области плюснефаланговых суставов подошвенной поверхности стопы, на боковых поверхностях стопы и на тыльной поверхности пальцев. Образование омозолелостей происходит в зонах повышенного механического давления и постоянного трения на стопе. Кожа в зоне мозолей в значительной степени инфицирована, интенсивность микроциркуляторного кровотока в ней снижена, а частые микротравмы приводят к образованию трофических язв или к формированию глубоких абсцессов и флегмон. Наличие деформированных ногтевых пластинок, травмирующих край ногтевого ложа и околоногтевой валик, а также неаккуратное их обрезание приводят к повреждению кожи, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса и быстрого распространения инфекции. Присоединение инфекции на фоне имеющихся деформаций стопы, микротравм или трофических язв является типичной чертой невропатической инфицированной формы диабетической стопы.

Нейропатическая инфицированная стопа теплая, умеренно гиперемирована, отечная. Пульс на периферических артериях конечности сохранен. На подошве и в типичных местах имеются мозоли, потертости, кровоизлияния, язвы. При значительном отеке пульс на стопе пальпаторно ослаблен или отсутствует, однако признаков ишемии нет, пульс на контралатеральной конечности сохранен. Развившееся гнойное поражение не имеет четких границ, быстро распространяется в проксимальном направлении, охватывая практически все анатомические отделы стопы. В этой группе наиболее характерны такие клинические формы гнойного поражения, как абсцесс, флегмона или влажная гангрена (рис.1).

В противоположенность этому при ишемической форме диабетической стопы начало заболевания нередко связано с появлением болевого синдрома в нижних конечностях по типу перемежающейся хромоты, позднее присоединяются боли и в ночное время. В анамнезе курение, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда), артериальная гипертензия и т.д. Изменения на стопе происходят на фоне ухудшения артериального магистрального кровотока. Некротические поражения часто появляются самостоятельно, без видимых местных причин, по типу сухого некроза. Зоны поражения чаще располагаются на пальцах (дистальные фаланги) или на пяточной области. Ишемические язвы длительно существуют и не имеют тенденции к заживлению. Таким образом, в клинике данной формы ведущим процессом является нарушение магистрального артериального кровотока и некротические изменения тканей по типу сухой гангрены (рис. 2).

В основе смешанной формы диабетической стопы лежит развитие одновременно диабетической полинейропатии и макроангиопатии. Ведущие проявления зависят от преобладания одного из рассмотренных патологических механизмов, которые взаимоотягощают друг друга. В этих условиях механизмы отграничения местного инфекционного процесса наиболее ослаблены, в связи с этим вероятность ампутации особенно велик у этой категории больных.

Все указанные клинические формы диабетической стопы могут проявляться с различными вариантами инфекционно-некротического процесса. В зависимости от этого различают следующие степени поражения (Wagner F. 1981):

0- язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии;

1- поверхностная язва без признаков инфицирования;

2- глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани;

3- глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных структур;

4- ограниченная гангрена (пальца или части стопы);

5- гангрена всей стопы.

Вопросы диагностики и тактики лечения различных форм диабетической стопы будут рассмотрены в данной работе.