R.57.1 - Гіповолемічний шок

11. Приклади формування клінічного діагнозу:

А)Виразкова хвороба шлунка, ускладнена гострою смертельною крововтратою (дефіцит понад 70% ОЦК). Вкрай тяжкий геморагічний шок.

Б)Відкритий перелом лівого стегнау нижній третині, гостра велика крововтрата (дефіцит ОЦК до 40%). Тяжкийгеморагічний шок.

12. Лікувальна тактика у хворих з геморагічним шоком(мета - зберегти максимально великий рівень доставки кисню до тканин для підтримки належного метаболізму в них):

А) Зупинка кровотечі:

•при зовнішній кровотечі - стискання судини, стискаюча пов’язка, джгут, лігатура або затискач на судину, що кровоточить;

•при внутрішній кровотечі - термінове оперативне втручання, яке необхідно проводити пара­лельно з комплексом лікувальних заходів по виведенню хворого із шоку.

Б) Забезпечення адекватного газообміну(спрямоване на засвоєння О2і видалення СО2).

Заходи мають як профілактичне, так і лікувальне значення:

а) усім хворим показане профілактичне введення через носовий катетер не менше 4 л/хв О2;

б) порушення вентиляційного компонента обміну кисню клінічно проявляється ознаками гострої дихальної недостатності, основними завданнями лікування якої є:

•забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

•профілактика аспірації вмісту шлунка;

•звільнення дихальних шляхів від мокротиння;

•вентиляція легень;

•оксигенація тканин.

Для виконання перших трьох завдань показана інтубація трахеї. Останні два завдання реалізуються за допомогою ШВЛ, показаннями до проведення якої є:

•ослаблене дихання на фоні пригнічення свідомості;

•закрита черепно-мозкова травма (для створення режиму гіпервентиляції);

•частота дихання більше 30 за хвилину, чи зростаюча втома дихальних м’язів (западання міжреберних проміжків під час вдиху, участь у диханні допоміжної мускулатури);

•корекція гіперкапнії (раСО2більше 50-55 мм рт.ст.);

•корекція гіпоксемії (раО2менше 60 мм рт.ст.).

N.B.! У нормі раО2складає 80-100 мм рт.ст. Оскільки з віком цей показник знижується, то для хворих, старших 40 років, його розраховують за формулою: раО2= 105 - (вік у роках/2).

Гіпоксемія може бути обумовлена:

- гіповентиляцією (зазвичай в поєднанні з гіперкапнією);

- невідповідністю між вентиляцією легень і їх перфузією (зникає при диханні чистим О2);

- внутрішньо-легеневим шунтуванням крові (зберігається при диханні чистим О2за рахунок: респіраторного дистрес-синдрому (раО2нижчий 60-70 мм рт.ст, FiО2більший 50%, двосторонні легеневі інфільтрати, нормальний тиск наповнення шлуночків); набряку легень; важ­кої пневмонії;

- порушенням дифузії газів через альвеолокапілярну мембрану (зникає при диханні чи­стим О2).

В) Поповнення дефіциту ОЦК:

а)Для поповнення дефіциту ОЦК необхідно:

•покращене положення Тренделенбурга для збільшення венозного відтоку;

•інфузія у 2-3 периферичні або 1-2 центральні вени;

•максимальна швидкість внутрішньовенної інфузії визначається розмірами катетера, а не калібром обраної вени для катетеризації;

•темп поповнення визначається величиною АТ і причиною крововтрати;

•як правило, початковий темп поповнення - струминно або швидкою краплею (до 250-300 мл/хв);

•після стабілізації АТ на безпечному рівні інфузія проводиться крапельно.

б)Основні принципи відновлення ОЦК:

•визначення нормального об’єму циркулюючої крові (належний ОЦК розраховують, ви­ходячи з маси тіла постраждалих. Для жінок він дорівнює 60 мл/кг, для чоловіків - 70 мл/кг, для вагітних жінок - 75 мл/кг);

•оцінка рівня крововтрати у відсотковому співвідношенні проводиться відповідно до визначення рів­ня крововтрати емпіричними, клінічними або лабораторними методами;

•розрахунок дефіциту об’єму циркулюючої крові:

дефіцит ОЦК (%) = об’єм крововтрати (л) / належний ОЦК (л) • 100%;

дефіцит ОЦК (л) = об’єм крововтрати (%) • належний ОЦК;

•швидкість введення, об’єм і компонентність інфузійно-трансфузійних препаратів визначаються видом або класом крововтрати (табл. 13.9).

При цьому виконуються головні задачі інфузійно-трансфузійної терапії:

•поповнення дефіциту ОЦК, відновлення гемодинаміки, усунення порушень мікроциркуляції за рахунок введення колоїдних і кристалоїдних розчинів;

•підвищення або відновлення киснево-транспортної функції крові за рахунок введення еритроцитарної маси.

N.B.! Вибір інфузійно-трансфузійного препарату для початкового етапу лікування крово­втрати заснований на його можливості відновлювати і зберігати об’єм плазми, здат­­ності під­вищувати ефективність скорочувальної функції серця для підтримки аде­кватного поста­чання тканин О2.

13. Критерії ефективності корекції гіповолемії:

•підвищення артеріального тиску;

•зменшення частоти серцевих скорочень;

•потепління та порожевіння шкірних покривів;

•збільшення пульсового тиску;

•діурез понад 0,5 мл/кг/год.

14. Помилки, які зустрічаються при лікуванні гострої крововтрати:

•пізній початок операції;

•тривалі спроби пунктувати периферичну або центральну вену, що затримує початок інфузійно-трансфузійної терапії;

•трансфузія в одну вену замість двох або трьох;

•недостатній об’єм і швидкість інфузійно-трансфузійної терапії;

•недостатній об’єм крові при крововтраті, що перевищує 20% ОЦК;

•використання 5% розчину глюкози в якості плазмозамінника;

•відсутність контролю за змінами концентраційних показників крові та ЦВТ в процесі лікування;

•несвоєчасне і неякісне лікування коагулопатії потреб і фібринолізу;

•раннє переведення на спонтанне дихання в післяопераційному періоді;

•очікування результатів визначення сумісності крові, замість невідкладного поповнення дефіциту ОЦК плазмозамінниками.

Опіковий шок

1. Визначення:Опіковий шок - гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена переважною втратою плазми.

2. Актуальність проблеми:

А) У 2004 р. зареєстровано 54115 випадків опіків серед дорослого населення, що складає 13,5 на 10000 дорослого населення України.

Б) Спеціалізовану медичну допомогу в різних регіонах одержують від 17 до 25% хворих від кількості зареєстрованих з опіками.

3. Класифікаційні ознаки клінічних проявів опікового шоку:

Тяжкість опікового шоку заснована на визначенні індексу тяжкості ураження (ІТУ), клінічних даних і лабораторних показниках.

А) Визначення індексу тяжкості ураження розраховують, виходячи із глибини і площі ураження, віку і наявності опіку дихальних шляхів:

а) визначення глибини опікового ураження (табл. 13.10);

б) визначення площі опікового ураження:

•визначають площу опіку шляхом нанесення зображення ран на схему Долініна, в якій кожен окремий фрагмент відповідає 1% поверхні тіла дорослого;

•за допомогою схеми Ланда і Броудера, враховуються вікові зміни співвідношення різних частин тіла, можна оцінити площу ураження у постраждалих різних вікових груп;

•площу опіку оцінюють за допомогою правила "дев’яток" або правила "долоні";

•для обліку частково обпечених ділянок можна використовувати площу долоні потерпілого, що прирівнюється до 1% від загальної поверхні тіла і складає в середньому 160-180 см2у дорослого;

в) визначення наявності опіку дихальних шляхів:

За тяжкістю ураження опіки дихальних шляхів (ОДШ) можуть бути 3 ступенів:

•легкого - респіраторних розладів протягом першої доби не відзначається;

•середнього - респіраторні розлади спостерігаються протягом перших 6-12 годин після опіку;

•важкого - виражена дихальна недостатність з часу одержання опіку.