Обоснование клинического диагноза. Совместный осмотр с зав.отделения Бердешовой-Абильдаевой С.Е.
Выходные
Совместный осмотр с зав.отделения Бердешовой-Абильдаевой С.Е.
Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди ,одышка ,усиливается при нагрузке
Объективно:общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания .Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание ,единичные сухие хрипы низкого тембра ,ЧДД 22 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности ,ритмичные,ЧСС 82в/м . АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет.
Обследования:
ОАК от 15/07.2016г.:Нв 102 г/л; эритроциты– 5,2х 1012/л, лейкоциты– 8,7 х 109/л, тромбоциты 601х10/9/л, СОЭ– 13мм/час, нейтрофилы 51,3%, моноциты 23,0%, лимфоциты 25,7%.
ОАМ от 15/072016г.:цвет-с\ж, проз\ть - проз\й, рН 5,0, о\плот-1025, белок- отриц,плоский эпителий 5-6,лейкоциты 7-8 в п/зр ,
Биохимический анализ крови от13/07/2016г.:глюкоза- 9,0ммоль\л,
Коагулограмма от 15/07/16 ПТВ 14сек МНО 1,0 АЧТВ 35сек фибриноген 2,9
Кровь на микрореакция от15/07.2016г.:отрицательно
Кал ная/глист от18/07/2016г.:отрицательный.
СПГ от 18/07/16 ФЖЕЛ 51,6%, ОФВ1 51,8% ОФВ1/ЖЕЛ 91,5%нарушение вентиляционной способности легких ппорестриктивному типу умеренно выраженное, по обструктивному типу выраженное весьма значительно
Общий анализ мокроты от 18/07/2016г:серая,слизистая, без примеси,вязкая,эпителий-16-17,лейкоциты 20-22 в п/зр
Ан мокроты на чувст к антиб от 18/07/16энтеробаэрогенес 2х10/5 чувст к гентамицину, амикацину,имипинему ,ципрофлоксацину
ВК3хкратноне сделана по т/причине
ЭКГ от15/07.2016 г.:Ритм синусовая тахикардия.ЧСС 120 в/м.ГПЭОС
Рентгенография органов грудной клетки от 14/07/16Р-признакихр бронхита
План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы , АЦЦ 1 г 2 р/д , физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р
Зав. Отд.: Бердешова-Абильдаева С.Е.
Леч.врач: Елефтериади А.Г.
Обоснование клинического диагноза
Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди ,одышка ,усиливается при нагрузке
Анамнез заболевания:Данное ухудшение состояния в течении недели , простыла, не лечилась ,обратилась в приемный покой, госпитализирована в п/отд
Анамнез жизни:Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.
В анамнезе простудные заболевания, ХОБЛ лечение не получает
Аллергоанамнез: б/особ
Объективно:общее состояние отн удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно:коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание ,ед сухие хрипы низкого тембра ,ЧДД 24 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности ,ритмичные,ЧСС 80в/м . АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет,
Обследования:
ОАК от 15/07.2016г.:Нв 102 г/л; эритроциты– 5,2х 1012/л, лейкоциты– 8,7 х 109/л, тромбоциты 601х10/9/л, СОЭ– 13мм/час, нейтрофилы 51,3%, моноциты 23,0%, лимфоциты 25,7%.
ОАМ от 15/072016г.:цвет-с\ж, проз\ть - проз\й, рН 5,0, о\плот-1025, белок- отриц,плоский эпителий 5-6,лейкоциты 7-8 в п/зр ,
Биохимический анализ крови от13/07/2016г.:глюкоза- 9,0ммоль\л,
Коагулограмма от 15/07/16 ПТВ 14сек МНО 1,0 АЧТВ 35сек фибриноген 2,9
Кровь на микрореакция от15/07.2016г.:отрицательно
Кал ная/глист от18/07/2016г.:отрицательный.
СПГ от 18/07/16 ФЖЕЛ 51,6%, ОФВ1 51,8% ОФВ1/ЖЕЛ 91,5%нарушение вентиляционной способности легких ппорестриктивному типу умеренно выраженное, по обструктивному типу выраженное весьма значительно
Общий анализ мокроты от 18/07/2016г:серая,слизистая, без примеси,вязкая,эпителий-16-17,лейкоциты 20-22 в п/зр
Ан мокроты на чувст к антиб от 18/07/16энтеробаэрогенес 2х10/5 чувст к гентамицину, амикацину,имипинему ,ципрофлоксацину
ВК3хкратноне сделана по т/причине
ЭКГ от15/07.2016 г.:Ритм синусовая тахикардия.ЧСС 120 в/м.ГПЭОС
Рентгенография органов грудной клетки от 14/07/16Р-признаки хр бронхита
Учитывая жалобы пациента, анамнез заболевания, клинико-рентгенологические данные, данные лабораторных методов исследования выставляется
Клинический диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести обострение
Осложнение:ДН1-2 степени.
Леч.врач: Елефтериади А.Г.
19.07.2016 08:40
Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди ,одышка ,усиливается при нагрузке
Объективно:общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания .Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание ,единичные сухие хрипы низкого тембра ,ЧДД 20 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности ,ритмичные,ЧСС 80в/м . АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет
План лечения Режим 2, стол 15. Тазид 1гх3р в/м после пробы , физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р
Леч.врач: Елефтериади А.Г.
20.07.2016 09:00
Жалобы: кашель уменьшился
Объективно:общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания .Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: везикулярное дыхание ,хрипов нет ,ЧДД 19 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности ,ритмичные,ЧСС 84в/м . АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет
План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы , АЦЦ 1 г 2 р/д , физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р
Леч.врач: Елефтериади А.Г.
21.07.2016 09:20
Жалобы: кашель уменьшился
Объективно:общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания .Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: везикулярное дыхание ,хрипов нет ,ЧДД 23 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности ,ритмичные,ЧСС 87в/м . АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет
План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы , АЦЦ 1 г 2 р/д , физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р
Леч.врач: Елефтериади А.Г.
На фоне проводимой терапии отмечает улучшение состояния В легких везикулярное дыхание ед сухие хрипы ЧД18в/м.Гемодинамика стабильная: АД 120/70 мм рт. ст.
Выписывается с улучшением по м/ж ,
Рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, пульмонолога, по месту жительства.
2. Избегать переохлаждений.
3. Рентгенография легких ежегодно
4. В динамике сахар крови,ан крови ,