О несчастном случае с рабочими, служащими и учащимися
Наименование учреждения, учебного заведения где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
1. Адрес учреждения, учебного заведения__________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пострадавшего__________________________________________
3. Пол: женский/мужской (подчеркнуть)
4. Возраст (год, месяц, число рождения)__________________________________________
5. Учреждение, цех, отдел, класс, где обучается (работает) пострадавший______________
6. Место происшествия несчастного случая_________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество начальника цеха, отдела, учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, допустившего несчастный случай_________________________________
8. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж (дата проведения)______________________________________________
инструктаж на рабочем месте (дата проведения)______________________________________
9. Несчастный случай произошел в ____ часов ______ числа_______ месяца ______года
10. Вид происшествия____________________________________________________________
11. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________________
______________________________________________________________________________
12. Причины несчастного случая___________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| № п/п | Наименование мероприятий | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
14. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности__________
______________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)
15. Очевидцы несчастного случая_________________________________________________
Акт составлен в ______ часов ________ числа ____________ месяца__________года
Председатель комиссии (должность)__________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии (должности)______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
16. Последствия несчастного случая
| Диагноз по справке лечебного учреждения | Освобожден от учебы с_____ по__________ | Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) |
Исход несчастного случая________________________________________________________
(пострадавший выздоровел; установлена инвалидность I, II, III группы; умер)
Руководитель учреждения________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«____» _________________200__г.
Приложение 1
Приложение 2
Сообщение
о последствиях несчастного случая с пострадавшим
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
обучающимся (воспитывающимся) ___________________________________________
(учреждение, класс, группа)
по акту формы Н-2 №____ от «______» _____________200__г.
Последствия несчастного случая (по п.17 акта формы Н-2): пострадавший выздоровел; установлена инвалидность I,II,III группы; умер (нужное подчеркнуть).
| Диагноз по справке лечебного учреждения | Освобожден от работы, учебы (посещения учреждения) с___________ по_________ | Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) |
Руководитель учреждения _____________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«___» ____________20__г.
Приложение 3
Схема
сообщения о групповом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом
____________________________________________________________________
(вышестоящий орган управления образованием)
1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).
2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.
3. Число пострадавших, в том числе погибших.
4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погибшего).
5.Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ишмухаметов И.Б. Безопасность жизнедеятельности: Учебное пособие для студентов 1-2 курсов педагогических специальностей.– Стерлитамак: Стерлитамак. гос. пед. акад., 2006.– 344 с.
2. Ишмухаметов И.Б., Шагапова Г.Г., Юсупова Л.С. Безопасность жизнедеятельности и первая медицинская помощь: Учебное пособие для студентов по специальности «Основы медицинских знаний и охраны здоровья детей». – Стерлитамак: Стерлитамак. гос. пед. акад., 2004.– 216 с.
3. Безопасность жизнедеятельности: Учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений / Арустамов Э.А., Косолапова Н.В., Прокопенко Н.А., Гуськов Г.В. – 3-е изд., стер.– М.: Издательский центр «Академия», 2005.– 176 с.
4. Русак О.Н., Малоян К.Р., Занько Н.Г. Безопасность жизнедеятельности: Учебное пособие.– 9-е издание., стер. / Под ред. Русака О.Н.– СПб.: Издательство «Омега-Л», 2005.– 448 с.
5. Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. Серия «Учебники и учебные пособия».– Ростов н/Д.: «Феникс», 2001.– 352 с.
6. Журнал «Основы безопасности жизнедеятельности» за 2002-2011 гг.
7. Журнал «Основы безопасности жизни» за 2002-2011 гг.
 |