Обоснование клинического диагноза. Ведущим синдромом у нашего больного является бронхообструктивный
Ведущим синдромом у нашего больного является бронхообструктивный. Поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
q Инородным телом гортани, трахеи, бронхов
q Ретрофарингеальным абсцессом
q Подсвязочным ларингитом;
q Ларингомаляцией
q Трахеитом
q Бронхитом
q Бронхиолитом
q Пневмонией
q Муковисцедозом
Диагноз бронхиальная астма, инфекционно-аллегическая поставлен на основании:
q жалоб больного:
q Кашель,
q затруднение дыхания,
q насморк.
q данных анамнеза: С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма, неоднократные госпитализации в пульмонологические отделения. Настоящей госпитализации предшествовало переохлаждение, потом начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела, через неделю начал задыхаться. Частые ОРЗ.
q Аллергологического анамнеза: Аллергия на яйцо, перьевую подушку, пыль, лошадиную перхоть.
q данных физикального исследования: Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, надключичные и подключичные пространства западают, во время приступа в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Удлинён и затруднён выдох. При сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы.
q данных лабораторных и инструментальных методов исследования: При спигографии умеренное нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному синдрому, бронхопластическая в бронхах крупного калибра.
Средне-тяжёлая форма поставлена на основании анамнеза: приступы повторяются в 8-10 раз в день, длятся несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона.
q Приступный период поставлен на основании жалоб больного на:
q Кашель,
q затруднение дыхания,
q данных физикального исследования: во время приступа в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, удлинён и затруднён выдох, при сравнительной перкуссии над всеми областями легочных полей выслушивается легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации лёгких – дыхание жесткое, свистящие хрипы.
q данных лабораторных и инструментальных методов исследования: При спигографии умеренное нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному синдрому, бронхопластическая в бронхах крупного калибра.
Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу поставлен на основании заключения ФГДС.
Атопический нейродермит поставлен на основании жалоб:
q на зуд в области локтевых суставов
Данных анамнеза:
q болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит.
Данных физикального исследования:
q Кожа в области локтевых суставовгиперемирована, со следами расчёсов, шелушение кожи.
План лечения
1. Режим палатный.
2. Стол №15
| Примерное меню-раскладка для Курятова П. В. | ||||||||
| Блюда и продукты | Количество, г | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал | |||
| 1 завтрак | ||||||||
| Каша гречневая | 25,2 | 6,6 | 124,2 | |||||
| Яйцо | 1 шт. | 6,25 | 5,5 | 0,7 | 78,5 | |||
| Хлеб пшеничный | 3,9 | 0,5 | 24,05 | |||||
| Масло | 0,05 | 8,25 | 0,08 | 74,8 | ||||
| чай с сахаром | 9,98 | 37,9 | ||||||
| *2 завтрак | ||||||||
| Картофель печеный | 0,4 | 16,3 | ||||||
| Масло | 0,05 | 8,25 | 0,08 | 74,8 | ||||
| сок виноградный | 0,3 | 13,8 | ||||||
| Обед | ||||||||
| Суп рисовый молочный: | ||||||||
| Рис | 0,7 | 0,1 | 7,14 | |||||
| Молоко | 4,2 | 4,8 | 7,05 | |||||
| Сахар | 9,98 | 37,9 | ||||||
| Картофель тушеный | 0,8 | 32,6 | ||||||
| Котлеты тушеные говяжьи | 18,6 | |||||||
| Хлеб пшеничный | 7,9 | 48,1 | ||||||
| Кисель: | ||||||||
| Крахмал | 0,01 | 0,01 | 7,96 | 32,7 | ||||
| Полдник | ||||||||
| Изюм | 1,8 | |||||||
| Ужин | ||||||||
| Рыба отварная,скумбрия | 6,6 | 80,5 | ||||||
| Макароны | 20,8 | 2,2 | 69,7 | |||||
| Салат капустный | 1,8 | 0,1 | 4,7 | |||||
| Хлеб пшеничный | 3,9 | 0,5 | 24,05 | |||||
| Кефир | 0,1 | 7,6 | ||||||
| Итого | 120,36 | 71,21 | 500,12 | 3026,1 | ||||
| Соотношение б/ж/у = | 1,6 : 1 : 7 | |||||||
| Вывод: уменьшить количество углеводов за счет добавления в рацион молока, творога и других молочных продуктов. | ||||||||
Медикаментозное лечение:
q Этиотропное – воздействие на патологическое звено имунного процесса:
- глюкокортикоиды:
Rp.: Sol. «Becodisk»
D.S. По 1 ингаляции при приступе.
#
q Патогенетическое:
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
D.S. Капельно, в системе с физ. раст.
#
â общеукрепляющая терапия:
â поливитамины (A, D, E, C, B1, B2, B6, B12, PP, фолиевая кислота):
Rp.: Dragee “Vi-Daylin ”
D.S. По 1 драже 1 раз в день.
Дневники
24.09.99. Жалобы на кашель, затруднение дыхания, зуд в области локтевых
суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела
утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Куратор, субординатор А. А. Зимичев
24.09.99. Жалобы на кашель, зуд в области локтевых суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Куратор, субординатор А. А. Зимичев
24.09.99. Жалобы на зуд в области локтевых суставов. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жёсткое, свистящие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 88 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Куратор, субординатор А. А. Зимичев
Эпикриз
Больной Курятов Павел Владимирович, 14 лет поступил в пульмонологическое отделение ОКБ им. Калинина с направительным диагнозом: Бронхиальная астма. Болен с 3 месяцев, когда впервые у ребенка обнаружили атопический дерматит. С 6 месяцев болеет рецедивирующим обструктивным бронхитом. С 3 лет диагностирована бронхиальная астма. Неоднократно лечился в пульмонологических отделениях ОКБ и ДИБ № 1. Последняя госпитализация – 1. 05. 99 по поводу обострения бронхиальной астмы. Базисную терапию не получал. Приступы повторяются в 8-10 раз в день, дляться несколько дней, купируются приёмом эуфиллина и преднизолона. Настоящей госпитализации предшествовала перенесённая ОРВИ (24 августа 1999). После переохлаждения начался кашель, насморк, при нормальной температуры тела. Через неделю начал задыхаться, принимал виталин по 1 т. 1 раз в день при затруднении дыхания. Обратился в поликлинику и был госпитлизирован в ОКБ им. Калинина 20.09.99 в плановом порядке.
Проводилось дифференциальная диагностика с Инородным телом гортани, трахеи, бронхов, ретрофарингеальным абсцессом, подсвязочным ларингитом; ларингомаляцией; трахеитом; бронхитомб; бронхиолитом; пневмонией; муковисцедозом.
Был поставленклинический диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, среднетяжёлая форма, приступный период. Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Атопический нейродермит.
Проводилось этиотропное лечение - бекодиск, патогенетическое лечение – эуфиллин.
На момент окончания курации общее состояние больного улучшилось: прекратился кашель, перестало беспокоить затруднение дыхания.
Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности относительно благоприятный.
Рекомендации.
1. Предупреждение переохлаждения, своевременная санация очагов инфекции.
2. Консультация ЛОР-врача по поводу наличия хронического тонзилита.
3. Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год.
4. Занятия в школе – на дому.
5. Санаторно-курортное лечение.
Куратор, субординатор А. А. Зимичев