Теории возникновения злокачественных опухолей у детей

Существует много теорий, объясняющих механизм канцерогенеза, — это му­тационная (Г. Боверш), вирусо-генетическая (Л.О. Зильбер), теория недостаточ­ного иммунологического наблюдения (Ф. Бернет), эпигеномная теория (К. Гей-дельберг), недостаточной репарации ДНК (Г.М. Виленчик), новообразования опухолевых генов (Н, Темин, Д. Балтимор) и т. п.

В 70-х гг. XIX ст. Конгейм предложил теорию возникновения опухолей в дет­ском возрасте, согласно которой последние развиваются из клеток эмбриональ­ных зачатков в результате нарушений эмбриогенеза.

Для объяснения происхождения злокачественных опухолей у детей Л.А. Дур-нов предлагает использовать теорию трансплацентарного канцерогенеза S. Peller'a (1960), согласно которой большинство опухолей в детском возрасте возникают трансплацентарным путем (развиваются под воздействием канцеро­генных веществ, проникающих в плод через плаценту матери). У детей опухоли верхней половины туловища, шеи и головы наблюдаются в 3 раза чаще, чем у взрослых (соответственно 59 % и 21 %). Это можно объяснить тем, что кровь из верхних и нижних полых вен не смешивается в правом предсердии, в результате чего верхняя часть туловища, голова и шея получают кровь, больше насыщенную канцерогенными веществами.

Сейчас большинство ученых-онкологов пришли к выводу, что перерождение нормальной клетки в опухолевую является результатом стойких изменений ге­нома клетки. Доказательством этого служит классический опыт с перепривива­нием штампованых опухолей, а примером являются клетки мышиной карцино­мы Эрлиха, перепривитые около 95 лет тому назад.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В настоящее время не существует классификаций опухолей, которые бы удовлетворяли и клиницистов, и патогистологов, и радиологов, что обусловле­но многообразием клинических проявлений новообразований и не меньшим количеством разновидностей их гистологического строения. К сожалению, нельзя провести и параллели между клиникой и морфологическим строением опухолей. Все это осложняет и делает невозможным создание единой класси­фикации новообразований, что, в свою очередь, обременяет работу практичес-

Раздел 8

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

ких врачей-онкологов, снижает эффективность и полноценность лечения таких больных.

В основу классификаций опухолей положены разные принципы. Они делятся по-

—локализации (топографо-анатомический);

—биологическим признакам;

—клмнико-анатомической распространенности;

—гистологическому строению;

—степени дифференцирования клеток (высоко-, низко-, недифференцированные). По клиническому течению различают опухоли:

—доброкачественные;

— промежуточные — опухоли, у которых под воздействием разных факторов изменяется степень дифференцирования клеток. При этом в них появляются признаки злокачественного роста;

— злокачественные.

Самой распространенной является классификация злокачественных новооб­разований ВОЗ, предложена еще в 1943 г.

В основу Международной классификации злокачественных опухолей поло­жено 3 компонента анатомической распространенности опухоли:

1. Распространенность первичного очага (Т₀ /,-опухоль).

2. Метастазирование клеток опухоли в регионарные лимфоузлы (Ы₀._х-узел).

3. Метастазирование клеток опухоли в отдаленные органы (М₀__х-метастаз).

Основное правило TNM — определение лишь первичных опухолей. Для оператив­ных находок существует постхирургическая классификация TNM, что обозначается pTNM. Наиболее простой и удобной для клинициста является такая классификация злокачественных опухолей тканей челюстно-лицевой области (табл. 8).

Таблица 8. Классификация злокачественных опухолей тканей челюстно-лицевой области

Происхождение	Мягкие ткани	Слюнные железы	Кости
Эпителиальные	Рак	Рак; базалиома	Рак
Соединительнотканные	Саркома	Саркома	Саркома
	Фибросаркома		Остеосаркома
	Липосаркома Ангиосаркома Эндотелиома Лимфосаркома		Хондросаркома
	Невринома (шваннома)

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ

Выявление предопухолевых процессов имеет большое значение для своевремен­ной диагностики злокачественных новообразований. Точного определения предра-ка нет, поскольку процессы в тканях и органах, возникающие перед развитием зло­качественных опухолей, разнообразны. Чаще всего для них характерны гиперпла­зия, метаплазия и атипия роста клеток, при этом наблюдается снижение их диффе­ренциации. Это то состояние тканей, когда не хватает лишь одного или нескольких признаков, позволяющих поставить диагноз "злокачественное новообразование".

Предопухолевые процессы разделяют на облигатные и факультативные. При первых вероятность развития признаков злокачественного роста наиболее высо-

,--]_Я и частая. К облигатным предопухолевым процессам у детей относится един­ственное заболевание, наблюдающееся очень редко, — пигментная ксеродермия. Болезнь развивается в первые годы жизни, имеет семейный характер и высокую степень малигнизации. Очаги локализуются на открытых участках тела (лицо, верхние конечности). Сначала появляются красные пятна, которые со временем пигментируются. В дальнейшем рядом с пигментированными участками кожи появляются депигментированные. Кожа становится атрофичной, на ней образу­ются участки гнперкератоза, телеангиоэктазии и бородавчатые разрастания. Пос­ледние, как и гиперкератоз, могут малигнизироваться, что является основанием тля немедленной госпитализации больного.

К факультативным предопухолевым процессам у детей относятся такие, кото­рые долго существуют и становятся злокачественными сравнительно редко: па-пилломатоз, фиброматоз, фиброзная днсплазия, холестеатома, эозинофильная гранулема, хондрома, миксома, амелобластома, миобластома, остеобластокласто-ма (литическая форма).

Таким образом, заболевания, имеющие длительное течение, опухоли и опухо­левидные образования, часто рецидивирующие под воздействием экзо- и эндо­генных факторов, а также неправильно выбранное и неэффективное лечение мо­гут создавать условия для малигнизации.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

При диагностике злокачественных новообразований в 78 % случаев ставят ошибочный диагноз, то есть опухоли не злокачественной, а доброкачественной. К сожалению, подозрение на наличие у ребенка злокачественного новообразования возникает лишь тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. Так на­зываемый консультативный период составляет в среднем 2,7 мес. Частые диаг­ностические ошибки объясняются рядом обстоятельств. Это, во-первых, отсут­ствие необходимой онкологической настороженности у врачей, которые ведут прием детей. Последнее связано с мыслью, что злокачественные опухоли у детей возникают редко. Во-вторых — недостаточное знание врачами ранних клиничес­ких проявлений злокачественных опухолей у детей, сложность трактовки данных рентгенологического исследования тканей челюстно-лицевой области; в-третьих — психофизиологические особенности детей, особенно младшего возраста, вследствии которых они не в состоянии правильно оценить возникающие на ран­них стадиях заболевания ощущения и рассказать о них.

Жалобы при злокачественных новообразованиях обычно появляются лишь тогда, когда опухоль становится большой. При разговоре с врачом родители рас­сказывают, что ребенок за короткое время похудел, плохо ест, стал нервным, сон У него нарушен. В пораженной области имеется быстрорастущее безболезненное новообразование.

Клиника. Клинических симптомов на ранних стадиях развития опухоли очень мало. Злокачественная опухоль мягких тканей обычно плотная, безболезненная, без четких границ, быстро увеличивается, может быть участок некроза в центре при больших ее размерах. Кожа вокруг опухоли бледная, с выраженным сосудис­тым венозным рисунком. Возможно поражение ветвей лицевого нерва за счет ин-фильтративного роста опухоли в околоушно-жевательной области, что клиничес-

Раздел 8

ки проявляется парезом мимических мышц на стороне поражения. При костных злокачественных опухолях на ранних стадиях клинических симптомов также поч­ти нет. Они могут стать рентгенологической "находкой" врача. В последующем при активном росте опухоли появляется деформация челюстей (рис. 223, 224).

Появление гнойно-кровянистых выделений из носа и нарушение носового дыхания — диагностические симптомы злокачественного процесса в верхнечелю­стной пазухе или носовой полости. Наличие подвижных зубов, незаживающих язв в области удаленного зуба свидетельствует о поражении опухолью альвео­лярного отростка.

Злокачественные опухоли у детей могут маскироваться под разные заболева­ния (периостит, остеомиелит, лимфаденит). Отклонения от обычной клиничес­кой картины вышеперечисленных заболеваний (отсутствие температурной реак­ции, длительное течение) должны насторожить врача. Поэтому после тщательно­го сбора анамнеза и осмотра ребенка используются дополнительные методы об­следования. Принцип назначения их у детей сводится к получению максималь­ной информации при минимальной инвазии. Исходя из этого все методы можно расположить в такой последовательности:

— пренатальное распознавание опухоли, базирующееся на анализе хромосом­
ного состава (идиограмм) клетки;

— иммунодиагностика, выявляющая разногласие антигенов опухолевой и
нормальной тканей;

— осадочная реакция на рак (ОРР). Суть ОРР заключается в том, что в сыво­ротке крови онкобольных появляется нерастворимый белок, определяющийся осадочной реакцией; эта реакция наиболее информативна на ранних стадиях опу­холевого роста;

— разные виды рентгенологического исследования;

— биопсия.

Одним из самых простых и распространенных видов рентгеноисследования является обычная рентгенография в разных укладках. Рентгенологическое ис­следование в известной мере позволяет врачу выявить признаки злокачественно­го роста, объем опухоли, ее расположение по отношению к окружающим тканям.

Рис. 223. Остеосаркома левой половины Рис.224. Ребенок со злокачественным нижней челюсти вообразованием верхней челюсти

Рентгенологическим признаком злокачественных опухолей костей является

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

менение интенсивности проникновения рентгеновских лучей сравнительно с имметричными участками. В отличие от доброкачественных опухолей и опухо-. ,_]Юдобных новообразований, границы перехода патологического очага в здоро-' , _к0сть нечеткие, кортикальная пластинка разрушена (рис. 225-227). В неко­торых случаях такая характеристика возможна и при доброкачественных опухо-,_ях но приоритет следует отдавать комплексу клинических, цитологических, морфологических исследований. Понятно, что, выявив один признак злокачест­венной опухоли, конечный диагноз поставить невозможно.

Для уточнения границ, локализации опухоли и (в какой-то мере) ее объема

проводят томографию.

Компьютерная томографияпредоставляет количественную послойную ин­формацию о размерах, "взаимоотношениях" опухоли и окружающих тканей. Пос­редством метода получают тонкий срез органов и тканей организма на разных уровнях. По значимости приравнивается к открытию рентгеновских лучей, но компьютерная томография сопровождается большей дозой облучения, чем обыч­ное рентгенологическое исследование, и это нужно учитывать при обследовании ребенка. При этом исследовании лучшую информацию получают о костных структурах (рис. 228).

Ядерно-магнитно-резонансное исследованиеосновывается на возможности изменения реакции ядер водорода, содержащихся преимущественно в тканевой жидкости или подкожной жировой клетчатке, в ответ на радиочастотные импуль­сы в стабильном магнитном поле. Посредством этого метода исследования можно точнее, чем при компьютерной томографии, определить положение опухоли отно­сительно окружающих тканей, объем новообразования, что позволит избрать пра­вильную хирургическую тактику. На ядерно-магнитных томограммах лучше диф­ференцируются сосуды, лимфатические узлы в мягких тканях.

Радионуклидный методпозволяет в известной мере провести дифференци­альную диагностику между злокачественной и доброкачественной опухолями. Он простой, нетравматичный, нагрузка облучения при его применении низкая. В начале 40-х г. XX ст. Маршак и Маринелли сообщили об успешном использова­нии радиоактивного фосфора (ⁱ²P) в диагностике меланом. ⁱ²P позволяет выявить злокачественное новообразование не только в кости, по и в мягких тканях. Наи­большее накопление его определяется в тканях с малодифференцированными клетками, где он содержится в течение 2 сут (рис. 229, 230). При предопухолевых процессах степень накопления ^,2Р ниже, а при острых воспалительных процессах он поглощается пораженными тканями и сохраняется там лишь 24 ч. Потом ин­тенсивность накопления изотопа снижается до уровня показателей здоровых тканей. За последние годы радионуклидная диагностика достигла значительных успехов, а именно: создан комплекс радиофармацевтпческих препаратов, трой­ных к определенным органам и тканям. Это позволяет адекватно оценить их функциональное состояние.

Патогистологическое исследование.Уточнить диагноз злокачественного но-воооразования помогает гистологическое исследование биопсийного материала. Но не следует ставить диагноз лишь по его данным, поскольку морфологическая характеристика опухоли — это лишь один из признаков злокачественного роста. Атипизм и быстрый рост могут сопровождать развитие других заболеваний (вос-

9QQ

Раздел 8

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис. 226.Рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка со злокачественным ново­образованием правой верхней челюсти, прорастающем в полость носа

палительных, деструктивных, диспластических), то есть критерии злокачествен­ности при проведении патогистологического исследования именно у детей отно­сительны. Различают пункционную, инцизионную и эксцизионную биопсию.

1. Пункционная биопсия осуществляется в глубине опухоли специальной иг­лой с мандреном (например, игла Медвинского и ее модификации). Обычно ма­териала для патогистологического исследования берется немного, но в достаточ­ном количестве для определения злокачественных признаков опухоли.

2. Инцизионная биопсия — иссечение одного или нескольких участков опухоли.

3. Экашзионная биопсия (расширенная) — хирургическое удаление всего па­тологического очага в пределах здоровых тканей.

Гистологическое исследование полученных во время пункционной биопсии тканей у детей не всегда позволяет определить вид опухоли и степень ее малигни-зации, особенно с локализацией в кости. Поэтому более информативна инцизион­ная или эксцизионная биопсия. Последнюю у детей проводят под общим обезболи­ванием. Опухоль следует брать на границе со здоровой тканью с наименьшей трав-матизацией ее, чтобы гистолог мог выявить разницу морфологической картины опухоли и окружающих участков. Для гистологического исследования не берут ма­териал из той части опухоли, где значительно выражены вторичные изменения (например, в центре новообразования, где есть некроз). Полученные ткани нужно сразу поместить в 10 % раствор формалина. В документах на материал биопсии указывают клинические признаки заболевания (течение, характер процесса).

Постановка диагноза злокачественного новообразования у ребенка слишком ответственная и поэтому здесь все важно. К проведению анализа результатов до­полнительных исследований следует относиться особенно серьезно и скрупулезно.

Злокачественные опухоли предопределяют изменения в организме, которые в научной литературе называют паранеоп.тастическими синдромами. Они характе­ризуются нейроэндокринными (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна), метаболическими (уменьшение массы тела, гипокалиемия, ги-покальциемия, гипофосфатемия), иммунологическими (уменьшение количества лимфоцитов, снижение резистентности организма к инфекции), гематологичес­кими (уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, пойкилоцитоз, лимфо-пения, увеличение СОЭ) изменениями, общесоматическими признаками (общая слабость, повышение температуры тела).

Дифференциальная диагностика злокачественных новообразований проводится с доброкачественными опухолями.