Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти

Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородоч­ная) периферическая анестезии.

Мандибулярная анестезия

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выхо­дя на основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:

меньшую переднюю — двигательную и большую заднюю — чувствитель­ную. Двигательная часть (щечная ветвь) иннервирует щечные, жева­тельные мышцы и мышцы, напряга­ющие мягкое нёбо. Чувствительная часть нерва отдает такие ветви: уш-но-височную, нижнюю альвеоляр­ную и язычную.

Рис. 18. Схема иннервации половины нижней челюсти

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), который имеет непосредственное отношение к ман-дибулярной анестезии, отделившись от нижнечелюстного, проходит меж­ду крыловидными мышцами, а потом входит в нижнечелюстное отверстие, отдав перед этим двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв (рис. 18). В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви к каждому зубу и к десне. Воз­ле выхода из подбородочного отверс­тия ответвляется значительная часть подбородочного нерва (n.mentalis) (рис. 19), конечными ветвями кото­рого являются резцовые (n.incisivi).

Несоответствие в названиях нер­
вов и анестезий иногда дезориенти­
рует врача. Так, например, при ман-
дибулярной анестезии обезболивает­
ся не нижнечелюстной, а нижний
альвеолярный и язычный нервы.
Резцовый нерв, являющийся конеч­
ной ветвью n.mentalis, расположен в
нижней челюсти, тогда как резцовое
отверстие — на верхней челюсти, и,
Рис.19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию,
челюсти мы обезболиваем носонёбный нерв.

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия остаются, их необходимо запомнить и различать.

Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнече­люстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше же­вательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров аль­веолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверх­ности нижних моляров.

Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Целевой пункт.. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезбо­ливающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнече­люстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому це­левой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрас­том практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целево­го пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и зад­ний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность располо­жения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare.

Интраоральные методы.Техника анестезии. Придерживаясь принципа преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится интраоральным путем.

Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже мето­дика наиболее оптимальная.

Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави­симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раст­вор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин.

Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, осо­бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа­тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и сле­ва) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда

упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижи­мают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного от­верстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено.

Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше "ко­зырька", образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком рас­стоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Та­ким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнече­люстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии ва­лик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболива­ние по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта оп­ределяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в об­ласти бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхне­го моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Ка­дочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анесте­зии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстоя­ние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вер­шины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолжен­ной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора.

Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту.

Внеротовые методымогут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее при­емлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой.

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Рис. 20.Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внутри-ротовым путем

Рис.21. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внеро-товым подчелюстным путем

Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребен­ка, поворачивают ее в сторону, проти­воположную той, где будет выполнять­ся обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезбо­ливающим раствором с целью даль­нейшего безболезненного вмешатель­ства. Указательным и большим паль­цами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, что­бы угол хорошо определялся. На рас­стоянии 1-1,2 см, отступив медиаль-нее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности (рис. 21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, парал­лельно заднему краю ветви нижней че­люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вво­дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от­верстия, что довольно близко не толь­ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lin-gualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анесте­зию неудобно, поскольку длина иглы

может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении при­держиваться кости.

Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном от­крывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюс­ти; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом.

Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспали­тельной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают пер­пендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глу­бину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта.

В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал это­го, введя иглу на 4,5 см.

В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезбо­ливание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, проис­ходит обезболивание и язычного нерпа.

Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной конт­рактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углуб­ляют на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика.

Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской практике не используются.

Зона обезболивания. Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение, "мурашки", пощипывание), что часто является объективным для врача признаком эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства.

Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия насту­пает в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и рез­цов несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородоч­ными).

Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анес­тезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалитель­ный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мыш­цы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из ос­новных симптомов — ограничением открывания рта.

Ментальная анестезия

Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянны­ми премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при времен­ных зубах — ближе к первому моляру) выходит из нижнечелюстного канала на наружную кортикальную пластинку середины тела нижней челюсти и называет­ся подбородочным нервом. Он кроме ветви к подбородку отдает ветви к коже и слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка со стороны губы от второго постоянного малого коренного зуба к нижнему первому резцу.

Целевой пункт. В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направ­лении месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ре­бенка: от положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное отверстия ("зрачковая линия" проводится, когда ребенок держит голову ровно и

ТО

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

смотрит прямо; от зрачка условно опус­кают линию книзу). Это еще один ори­ентир места выхода подбородочного нерва. Следует помнить, что подборо­дочное отверстие открывается спереди назад, то есть приблизиться иглой к не­му можно с дистальной стороны — от больших коренных зубов.

Техника анестезии. Внерото-вой метод.В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по нап­равлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора. После Рис.22. Место укола и положение шприца при инъекции необходимо, прижимая там- проведении ментальной анестезии внерото-поном мягкие ткани и кость, локализо- ^{вым путем} вать пропитывание анестетиком ткани, окружающие целевой пункт (рис. 22).

Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на ко­же в проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крюч­ком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в сли­зистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора.

Зона обезболивания. Кожа подбородка с соответствующей стороны, поло­вина нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны пред­дверия в проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболи­вание премоляров, клыка и резцов.

Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со стороны губы. Проведение анестезии при удалении резцов, клыков и малых коренных зубов требует внутриканального введения анестетика для прерывания проводимости резцового нерва, что возможно и обоснованно лишь у взрослых. В детской практике для удаления фронтальной группы зубов используют мандибу-лярную анестезию, а при удалении первого резца дополняют ее инфильтрацион­ной с противоположной стороны. Если проводится вмешательство на мягких тканях подбородка, нижней губы, целесообразно применять внеротовую мен­тальную анестезию, преимущества которой перед внутриротовой очевидны.

Осложнения. Специфическим осложнением при ментальной анестезии, ес­ли используют больше 0,5 мл анестетика, является временный парез и паралич мышц подбородка при условии омывания раствором ветви лицевого нерва или чрезмерной инфильтрации мышц. Это осложнение специальных действий врача не требует, поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возмож­ные осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наб­людаются очень редко.

Заканчивая этот раздел, еще раз следует напомнить, что:

1) из всех возможных путей и методов проведения периферической ПРОВОД­ИТ /

никовой анестезии у детей следует избирать экстраоральный и тот, который пре­дусматривает минимум движений иглы в мягких тканях и по кости;

2) периферическую проводниковую анестезию на нижней челюсти у детей ис­пользуют в более раннем возрасте, чем проводниковую анестезию на верхней че­люсти, что обусловлено их анатомическим строением;

3) овладевая техникой периферического проводникового обезболивания для проведения его у детей, необходимо выучить возрастную анатомию челюстно-ли­цевой области;

4) простота, удобство и надежность обеспечивают высокую эффективность использования периферической проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста.