Пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Наиболее частой жалобой пациентов с болевым синдромом пояснично-крестцового уровня является боль, проходящая от поясницы к крестцу тазобедренной области, распространяющаяся по задней поверхности бедра. Это болевой паттерн (ощущение) наблюдается при спазме грушевидной мышцы с вовлечением связок, ягодичных мышц и сгибателей голени. Коррекция осуществляется следующими упражнениями.

Упражнение 1. И.п. — лежа на спине, больная нога согнута, стопа устанавливается к наружной поверхности колена выпрямленной здоровой ноги. Противоположная рука захватывает колено с наружной стороны (рис. а).

Потяните ногу за колено в направлении к противоположному плечу. В норме угол форсированного приведения бедра из данного положения равен 45°. При этом

может появиться слабое, безболезненное тянущее ощущение вдоль бедра (вдоль «лампаса»). Если же до 45° появится тянущая боль в ягодице - от крестца до тазобедренного сустава, то необходимо произвести постизометрическую релаксацию грушевидной мышцы в направлении наибольшей болезненности. Для этого попытайтесь отвести согнутую (больную) ногу в сторону, сдерживая это движение рукой. Сделайте вдох. Усилие должно быть малой или средней интенсивности и не вызывать боли (а). Удержав это положение на вдохе в течение 5-7 секунд, расслабьте ногу, а рукой потяните колено на себя - в диагональном направлении, к противоположному плечу (б). Если все сделано правильно, спазм ослабеет, болевой барьер будет преодолен, и вместе с тем увеличится угол приведения бедра. Повторите серию растяжек до достижения максимального угла. Ваша цель - вывести бедро на угол, немного превышающий 45°.

Возможные технические затруднения при выполнении этого упражнения:

ü Во время растяжки возникает резкая боль или судорога в ягодичной области. Упражнение следует прекратить, отдохнуть и попытаться выполнить вновь с минимальным усилием, ноги при этом можно не скрещивать. Воспользуйтесь вариантом (а) или (б) этого упражнения.

ü Если в той же ситуации кроме боли появилось онемение по заднебоковой поверхности бедра, голени и нескольких пальцев стопы, то это косвенно говорит о сжатии ветвей седалищного нерва, который проходит под грушевидной мышцей, а иногда и сквозь нее. В этом случае ваши действия те же. Кроме того, обратите внимание, не поворачиваются ли вместе с ногой таз и поясничный отдел позвоночника, так как боль может быть следствием усиления сжатия нервного корешка непосредственно в позвоночном сегменте. В любом случае указанные симптомы говорят о серьезности заболевания и требуют применения более щадящих растяжек (варианты а, б) с последующим тепловым воздействием (струя горячего душа).

ü - Если же боль при растяжке появилась в паху, и возникло ощущение, что нога наткнулась на упор, то, скорее всего, причина в артрозе тазобедренного сустава и достигнутый объем движения - это ваша индивидуальная норма.

Обращаю внимание на то, что таз при выполнении растяжки должен быть неподвижен. Для контроля его положения и лучшего расслабления мышцы можно подложить под ягодицу кулак свободной руки.

Упражнение 2. И.п. — лежа на животе, нога согнута в коленном суставе, голень отклонена в сторону, при этом, если мышцы расслабить, бедро будет двигаться относительно продольной оси наружу (а). От крестца до ягодицы появится ощущение натяжения. Напрягите мышцы в ягодичной области, препятствуя повороту бедра, и удержите то положение в течение 5-7 секунд на вдохе. Расслабьте мышцы, сделайте спокойный выдох. За счет массы стопы и голени

произойдет естественное растяжение мышц. Угол отклонения в норме составит 45° (б).

Упражнение 3.

Этот вариант позволяет произвести растяжку не только грушевидной мышцы, но всей группы отводящих мышц. Предпочтительнее применять его при распространенности болей по заднебоковой поверхности бедра.

И.п. - лежа на здоровом боку (лучше на диване или кушетке), лежащая снизу рука вытянута и фиксирует туловище неподвижно, другая рука расположена на ягодичной области для контроля движений таза и массажа болевых точек. Лежащая снизу (здоровая) нога выпрямлена, та, что сверху (больная); крестообразно заведена, свешивается за край кушетки (а). Сгибая и разгибая ногу в тазобедренном суставе, подберите положение, в котором тянущие «лампасные» ощущения будут максимальными, и из этого положения проводите ПИРМ. Упражнение так же осуществляется за счет гравитации, как и в варианте А. На вдохе удерживайте ногу горизонтально 10-15 секунд (а). Затем на выдохе расслабьтесь, нога опустится под собственной тяжестью, растягивая мышцы (б).

После выполнения ПИРМ и уменьшения болей желательно выполнить упражнения, направленные на улучшение подвижности суставов таза и поясничного отдела. Выполняются они лежа, что исключает возникновение гравитационных перегрузок в межпозвонковых дисках.

И.п. - лежа на спине, больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, руки сцеплены в замок и фиксируются чуть ниже колена (а). Подтяните руками колено на себя в направлении одноименного плеча и делайте качательные движения вперед-назад, как бы раскачивая пружину. Амплитуда движений должна быть минимальной и проходить в диапазоне наибольшего сгибания в тазобедренном суставе. Продолжайте раскачивания и смещайте колено, направляя его к противоположному плечу (б). В норме это движение безболезненно и бедро при раскачивании ложится на живот. Если в каком-то из положений ощущается тянущая боль в ягодичной области, то из него следует выполнить ПИРМ: напрягите мышцы и попытайтесь отвести колено от живота, препятствуя этому движению руками. Зафиксируйте это положение, в течение 5-7 секунд, затем мышцы расслабьте и руками проведите раскачивающие движения в болезненной плоскости до комфортного ощущения.

Упражнение 5.

И.п. - лежа на спине, ноги согнуты и прижаты к животу. Обхватите руками колени и попытайтесь отвести бедра от живота, препятствуя этому движению руками (а). Задержите напряжение в течение 5-7 секунд, затем расслабьтесь, руками подтяните колени к животу и выполните покачивающие движения на себя и от себя (б). При этом таз приподнимется, а нижние поясничные сегменты окажутся в положении сгибания. Грудной, шейный отделы позвоночника и голова должны лежать на одной плоскости.

Повторите это упражнение 3-4 раза.

Упражнение 6.

И.п. - лежа на спине (лучше на кушетке), плечевой пояс прижат. Одна нога вытянута, другая - крестообразно заводится в

противоположную сторону, таз при этом разворачивается. Ногу следует максимально расслабить и вытянуть, а затем попытаться поднять ее мышцами спины (а). После фиксации этого положения в течение 10 секунд мышцы нужно расслабить. Нога под своей тяжестью опустится и развернет таз. Осуществится постизометрическая релаксация поясничных мышц. В суставах позвонков произойдет поворот и, если добавить качательные движения ногой вверх-вниз с нарастающей амплитудой, - их мобилизация (б). Это движение может сопровождаться щелчками, после которых обычно наступает облегчение болей. Изменяя угол сгибания ноги в тазобедренном суставе, можно по субъективным ощущениям найти наиболее оптимальное положение. При необходимости движение повторяется и в противоположном направлении.

Если вы ощущаете боли в пояснице с иррадиацией в крестцовую область без распространения на нижние конечности, и они усиливаются после долгого сидения, больше беспокоят по утрам и требуют «расхаживания», это говорит о поражении не столько межпозвонковых дисков (остеохондроз), сколько о наличии заболевания суставов позвоночника — спондилоартроза.

В этом случае кроме перечисленных приемов ПИРМ полезно провести дополнительные растяжки мышц поясницы.

Упражнение 7.

И.п. - лежа на краю кровати, на здоровом боку, под таз и поясницу можно подложить небольшую подушку. Обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голени и стопы свисают за край кровати. За счет массы ног при расслаблении произойдет наклон таза и в вышележащем боку появится ощущение растяжки. Приподнимите стопы и голени до горизонтального положения, удержите напряжение в течение 5-10 секунд (а). Движения лучше выполнять на выдохе. Затем глубоко вдохните, расслабьтесь и потянитесь. Ноги опустятся и своим весом произведут растяжку квадратной мышцы поясницы и собственных мышц позвоночника (б). Движение повторяется 3-4 раза с нарастанием амплитуды при растяжке. Если позволяют условия, можно «верхней» рукой ухватиться за спинку кровати. В этом случае растяжка будет ощутимее и захватит широчайшую мышцу спины.

Упражнение 8.

Позволяет растянуть те же мышцы и снять нагрузку с суставов и дисков позвоночника. Оно больше подойдет тем, у кого боли появляются к вечеру. Для его выполнения положите рядом со шкафом стопку книг высотой 15-20 сантиметров. Если у вас в доме есть перекладина, то лучше воспользоваться ею, хотя подойдет и дверь или, в крайнем случае, - просто стена, на которую можно опереться.

И.п. - стоя одной ногой на стопке книг, другая свободно свисает, не касаясь опоры, руки максимально вытянуты вверх, фиксируют положение, удерживаясь за опору. На выдохе подтяните свисающую ногу вверх («втяните» ногу в туловище), как показано на рис. 35, а. Задержав это положение в течение 10 секунд, вдохните, расслабьтесь и встряхните свисающую ногу, стараясь коснуться стопой пола (б). В норме должна ощущаться растяжка мышц в поясничной области на стороне свисающей ноги. Движение повторите 3—4 раза каждой ногой.

После выполнения этого упражнения необходимо лечь и полежать в течение часа, поэтому лучше его делать перед сном.

Прием ПИРМ будет эффективнее, если его проводить из положения вися на перекладине на одной руке. Причем если на правой, то подтягивать следует левую ногу, и наоборот. Такой вариант подойдет спортсменам и всем, кто сможет его выполнить, провисев на перекладине 2-3 минуты, удерживаясь одной рукой.

Упражнение 9.

И. п. — лежа на спине, ноги выпрямлены. На стопу (около пальцев) набросьте длинное полотенце, наподобие стремени. Концы его удерживайте в руках и натяните на себя, как вожжи. Нога начнет подниматься, как мы уже говорили, в норме на 80—90°, то есть выйдет в вертикальное положение. Если же угол подъема меньший и, к примеру, после 30° появились тянущие боли на задней поверхности бедра, под коленом или в голени, то это и есть тот самый (скрытый) спазм мышц, который следует обязательно ликвидировать, в противном случае он рано или поздно проявится явно - в виде обострения. Для устранения этого спазма используется ПИРМ. Вначале чуть ослабьте натяжение полотенца и установите исходное безболезненное положение ноги. Затем сделайте спокойный вдох и надавите пальцами стопы на полотенце, как на педаль Вы почувствуете, как напряглись мышцы задней поверхности ноги. Ваше усилие должно быть средней интенсивности. Задержите напряжение мышц на 7-15 секунд (желательно задержать и вдох). Выдохните, медленно расслабьте мышцы ноги, а руками потяните полотенце на себя. Если все выполнено правильно, без спешки и рывков, то нога поднимется выше исходного уровня и преодолеет первоначальный болевой барьер. Далее растягивайте мышцы до нового «порога» — в нашем случае, к примеру, от 30 до 50-70°. И как только появится уже знакомое тянущее ощущение, вновь давите пальцами на полотенце, задержите напряжение на вдохе и произведите растяжку. Теперь угол подъема может составить и 80-90°. Так, за 2—3 цикла спазм у подавляющего большинства ликвидируется.

Нередко встречается мнение, что подобные боли связаны с воспалением седалищного нерва, но приведенное упражнение лишний раз доказывает мышечное происхождение болевой синдрома, который чаще всего удается купировать простой растяжкой. Возможные затруднения при выполнении этого упражнения:

ü Мышцы туго поддаются растяжке, или она провоцирует боль. В таком случае попробуйте увеличить задержку напряжения до 20 секунд, а само растягивающее движение производите в малых амплитудах — по 5-10°.

ü Возможно, за один такой цикл до нормы мышцы не растянутся. Поэтому занятия следует повторять на протяжении нескольких дней, иногда и по 2 раза в день. Важно отметить, что если после проведения этого упражнения объем движения возрос хотя бы на 5—10°, то вы на правильном пути и дело пойдет.

ü Если движение «застопорилось», не достигнув нормы, то следует искать стойкие изменения в мышцах или в тазобедренном суставе. Такая ситуация часто наблюдается у длительно болеющих остеохондрозом, перенесших травмы, больных коксартрозом. В таком случае не старайтесь доводить сгибание до 90°. Возможно, ваша индивидуальная норма меньше и составляет, к примеру, 45°. Но и в этом случае после проведения приема ПИРМ вы обязательно почувствуете облегчение.

Следующий простой тест выявляет скрытый спазм мускулатуры передней поверхности бедра.

Упражнение 10.

И. п. - лежа па животе, одна нога согнута в коленном суставе. На стопу накиньте полотенце, концы его зажмите в руках наподобие вожжей. Подтяните полотенце к себе, при этом нога согнется в коленном суставе и в норме пятка коснется ягодицы. Может появиться легкое, безболезненное ощущение натяжения по передней поверхности бедра. При наличии скрытого спазма разгибателей голени пятка вовсе не коснется ягодицы и в бедре появится тянущая боль.

Для того чтобы купировать боль, выполняется ПИРМ по общим правилам. На вдохе попытайтесь разогнуть ногу в коленном суставе и сохраняйте напряжение мышц в течение 12-15 секунд (а). После этого выдохните и подтяните концы полотенца на себя. Вы отметите, что напряжение мышц ослабеет и колено согнется на больший угол (б). Не возвращаясь к исходной позиции, вновь напрягите мышцы и повторите весь цикл напряжения и растяжки. Так, постепенно увеличивая угол сгибания колена, вы подтянете пятку к ягодице.

Возможные затруднения:

ü Мышцы не расслабляются и растяжка болезненна. Следует увеличить напряжение до 20 секунд, и не надо стремиться сразу дойти до нормы. Проделайте 3-4 цикла напряжение-растяжка и отдохните 2-3 минуты. Затем снова проведите этот же прием. Вы убедитесь, что объем движения заметно увеличился. Просто мышцам необходимо время для расслабления, и чем крупнее мышечная группа, тем это время больше.

ü В некоторых случаях боль при растяжке будет ощущаться не по передней поверхности бедра, а в коленном суставе или в подколенной ямке. Это косвенный признак артроза коленного сустава и если такие ощущения возникли впервые, то лучше проконсультироваться у специалиста Если же диагноз артроза вам уже установили, то это упражнение поможет в лечении, — вот только нормы добиваться не следует. Сигналом для прекращения упражнения служит смещение боли из мышц передней поверхности бедра в коленный сустав. Это и будет вашей индивидуальной нормой.

Обратите внимание на то, что главное в упражнениях 1 и 2 - растяжка, она должна занимать столько же времени, сколько и напряжение, или немного больше.

Приведенные упражнения ПИРМ являются ключевыми для правильного положения всех вышерасположенных отделов позвоночника. Кроме того, они увеличивают резерв опорно-двигательного аппарата благодаря возрастанию и приведению к норме объемов движения в двух крупных суставах - коленном и тазобедренном. Теперь они будут выполнять положенную им амплитуду движений и разгрузят позвоночник, а, следовательно, риск повторных обострений поясничных болей снизится.

Если выполнять эти упражнения регулярно, то через неделю, две вы отметите, что ноги сгибаются и разгибаются в полном объеме и без проведения ПИРМ. В этом случае можно ограничиться тестированием 1 раз в неделю с помощью тех же приемов, а при отклонении от нормы проводить растягивающие упражнения. Напомним, что главным критерием правильности выполнения приемов ПИРМ служат не градусы, а ваши ощущения.

В упражнении 1 тянущие ощущения должны быть в мышцах бедра и голени с задней стороны, во втором - с передней. Если ощущения переместились в сустав: в первом упражнении - в тазобедренный (боль в паховой области), во втором - в коленный (боль в подколенном сгибе), то это значит, что резерв растяжки мышц исчерпан и вы дошли до вашей индивидуальной нормы. Она может быть меньшей не только при различных болезненных состояниях, но и при массивной мускулатуре бедер или ожирении. В этих случаях, когда резерв растяжки может быть исчерпан, важно помнить, что возможности вашего опорно-двигательного аппарата ограничены, и не следует давать ему чрезмерных нагрузок.