Дифференциальная диагностика и обоснование диагноза
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
§ угревая болезнь (характерна для подростков, течение прогрессирующее, элементы - комедоны, папулы, пустулы, узлы, рубцы);
§ пустулёзный сифилид (плотный инфильтрат в основании пустул резко отграничен от окружающей кожи; одновременное наличие других элементов (розеолы, папулы); наличие полиаденита; положительные серореакции на сифилис);
§ папулонекротический туберкулёз кожи (полушаровидные папулы красноватого цвета с синюшным оттенком плотной консистенции, центральной части которой - некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после её удаления - округлая язвочка с крутыми краями è характерный вдавленный, или «штампованный», рубчик. Папулы располагаются диффузно, преимущественно в области суставов. Наблюдается чаще у молодых женщин);
§ фолликулит (Поверхностный (остиофолликулит): гнойнички (пустулы) размером до 5 мм в диаметре, конической или полушаровидной формы, связанные с устьями волосяных воронок и пронизанные обычно в центральной части волосом. Окружены розово-красным воспалительным ободком; болевой синдром отсутствует. На 2—3-й день содержимое гнойничков ссыхается в коричневую корку, после отторжения - незначительная пигментация и шелушение.
Глубокий: плотноватых болезненных узелки красного цвета размером до 10 мм с пустулой на поверхности, которая пронизана волосом. Через несколько дней пустула вскрывается или ссыхается в желтую корку, а узелок разрешается. Может развиться самостоятельно или после остиофолликулита. Чаще отмечаются у мужчин, преимущественно на участках кожи, подвергающихся давлению или трению, например одеждой, повязкой, а также на волосистой части головы).
Таким образом, на основании жалоб (воспалительное поражение кожи гнойничковыми элементами различной степени зрелости), анамнеза и клинической картины выставляется диагноз угревая болезнь.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
На мембране себоцитов – клеток сальных желез – имеются Rтестостерона.
Избыток тестостерона (по разным причинам, чаще всего – гормональные перестройки в пубертате) è гиперпродукция кожного сала è изменение консистенции и химического состава липидов кожного сала (¯ПНЖК) è выключение принципа отрицательной обратной связи è кератинизация эпителиоцитов устьев желёз + присоединение микроорганизмов (чаще – стафилококки) è закупорка протоков + интенсивное размножение м/о è воспалительная реакция в самой железе и вокруг неё.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы.
· системная терапия
o противомикробная (метронидазол, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины);
o иммуномодулирующая (стафилококковый анатоксин, иммунал и другие БАДы);
o НПВС (ибупрофен, мелоксикам);
o витаминотерапия (Zn-содержащие витаминные комплексы «Центрум», «Витрум»);
o ретиноиды (при тяжёлом течении - роаккутан);
· местная терапия:
o топические ретиноиды (дифферин);
o антибактериальная терапия (метронидазол, зинерит);
o косметическое хирургическое воздействие;
o физиотерапевтическое лечение:
§ УФ-облучение;
§ электрофорез лекарственных веществ;
§ криотерапия.
Лист назначений:
Режим общий.
Стол №15
Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Tab. Azithromycini 0,5
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды.
«Молочко Видаля» – наружно, точечно.
крем «Скинонорм» – наружно.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
| Дата курации | Дневник наблюдений | Назначения |
| 22.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 82 уд./мин. ЧД - 18 уд./мин. АД - 130/80 | Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На коже лица, груди и спины на гиперемированном фоне папулы, пустулы, комедоны, комедоны, корочки. Спал спокойно, физиологические отправления в норме. | Стол № 15. Режим общий. ОАК, БАК, ОАМ. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________ |
| 23.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 80 уд./мин. ЧД - 16 уд./мин. АД - 125/70 | Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. На коже лица, груди и спины на гиперемированном фоне регрессируют папулы, пустулы, комедоны, комедоны, корочки. Спал спокойно, физиологические отправления в норме. | Стол № 15. Режим общий. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________ |
| 26.09.2016 Т 36,6 °С Пульс 78 уд./мин. ЧД - 17 уд./мин. АД - 130/75 | Общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. В очагах поражения наблюдается положительная динамика. Спал спокойно, физиологические отправления в норме. | Стол № 15. Режим общий. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды. «Молочко Видаля» – наружно, точечно. крем «Скинонорм» – наружно. Подпись куратора _________ |
ПРОГНОЗ
Для жизни – благоприятный, без потери трудоспособности.
ЭПИКРИЗ
Больной Харитонович Иван Андреевич, 18 лет, находился на стационарном лечении и обследовании в УЗ «Городской клинический кожно-венерологический диспансер» с 20.09.2016 по 27.09.2016 с клиническим диагнозом угревая болезнь.
Поступил с жалобами на поражение кожи лица, шеи, груди и спины.
Анамнестические данные: После похудения (примерно на 20 кг) на коже лба появились высыпания, которые постепенно распространились на всё лицо, затем шею, грудь и спину. Амбулаторно обрабатывал поражённые участки тела раствором хлоргексидина и антибактериальными мазями. Стойкого эффекта добиться не удалось, и пациенту была предложена плановая госпитализация.
При поступлении состояние удовлетворительное.
По органам и системам:
Кожа бледно-розовая, сухая, эластичная. На гиперемированном фоне кожи лица, груди и спины имелись высыпания – папулы, пустулы, комедоны и корочки. Слизистые конъюнктив, полости рта и задней стенки глотки без видимых изменений. Общее развитие мускулатуры, сила и тонус мышц рук и ног соответствуют полу, возрасту и образу жизни. Координация движений не нарушена.
Со стороны костной системы патологии не выявлены, рахитические деформации отсутствуют.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается ритмичный учащенный напряжённый нормального наполнения на обеих руках синхронный пульс. Аускультативно – систолический шум, АД – 130/70.
Небные миндалины не гипертрофированы.
Со стороны дыхательной, пищеварительной, выделительной, эндокринной и нервной систем изменения не выявлены.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови (22.09.2016):
| RBC | 5,4 | 3,9-5,4 (1012/л) |
| HGB | 130-160 г/л | |
| HCT | 0,46 | 0,35-0,5 |
| МСV | 80-97 фл | |
| МСH | 28,9 | 26,5-33,5 нг |
| МСHС | 300-370 г/л | |
| RDW | 10,5 | 10-15% |
| ЦП | 0,84 | 0,8-1,02 |
| WBC | 3,5-9 (109/л) | |
| Baso | 0,1 | менее 1% |
| Eosin | 1-5% | |
| Band | 1-6% | |
| Segm | 47-72% | |
| Lymph | 19-39% | |
| Mono | 2-11% | |
| PLT | 150-390 (109/л) | |
| ESR | 1-10 мм/ч |
Заключение: лимфоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи(22.09.2016):
| цвет | с/ж | с/ж |
| прозрачность | + | + |
| удельный вес | 1012-1020 | |
| реакция | нейтральная | кислая |
| глюкоза | - | - |
| белок | 0,144 г/л | менее 0,140 г/л |
| плоский эпителий | - | 2-4 п/з |
| лейкоциты | - | 3-5 п/з |
| слизь | - | - |
Заключение:незначительная протеинурия.
Больному проводилось следующее леченiе:
ü Метронидазол 0,25 - по 1 таблетке 3 раза в день.
ü Азитромицин 0,5 - по 1 таблетке 1 раз в день после еды;
ü «Молочко Видаля» – наружно, точечно;
ü крем «Скинонорм» – наружно.
Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением и со следующими рекомендациями:
· соблюдение режима труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций;
· замена вида спорта, работа с профессиональным тренером, постановка спортивного дыхания;
· сбалансированное питание.
Дата «27» сентября 2016 Подпись куратора __________________
Используемая литература:
Кожные и венерические заболевания. Под редакцией О.Л.Иванова
Панкратов В.Г. Дерматология: учеб. пособие в 2 ч. Ч. 2. Неинфекционная дерматология / В. Г. [и др.]; под ред. В. Г. Панкратова. 2-е изд. – Минск: БГМУ, 2009. – 220 с.
Куратор Липский Егор Анатольевич Подпись ____________________