Охрана здоровья и система здравоохранения

В период реализации Госпрограммы «Саламатты Қазақстан» проведена определенная работа по формированию единой национальной политики по вопросам охраны здоровья через усиление межсекторального и межведомственного взаимодействия.

Министерство национальной экономики Республики Казахстан продолжает реализацию мероприятий по обеспечению питьевой водой и канализованию; Министерство образования и науки Республики Казахстан (далее – МОН) – обеспечение питания школьников, привитие навыков ведения здорового образа жизни; Министерство внутренних дел Республики Казахстан (далее – МВД) – сокращение смертности от ДТП и травматизма, оказание медицинской помощи больным туберкулезом в учреждениях уголовно-исполнительной системы, Комитет по чрезвычайным ситуациям МВД – предупреждение и снижение последствий чрезвычайных ситуаций, обеспечение медико-спасательной помощи и развитие санитарной авиации. Министерством здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (далее – МЗСР) вместе с местными исполнительными органами проводятся мероприятия по пропаганде здорового образа жизни и профилактике особо опасных инфекций.

Совместными мерами для регулирования поведенческих факторов в республике осуществлен полный запрет рекламы и ограничения продажи табачных изделий и алкоголя, курения и употребления алкоголя в общественных местах. Проводится поэтапное повышение акцизов на алкогольную и табачную продукцию. Увеличен возрастной ценз на продажу алкогольной продукции лицам до 21 года и введен запрет на продажу алкоголя в ночное время.

В то же время мероприятия по своевременности выполнения обязательств участниками межведомственного и межсекторального взаимодействия малоэффективны, недостаточна координирующая роль Национального координационного совета, отсутствует эффективное взаимодействие секторов на первичном уровне. Недостаточно внимания уделяется управлению детерминантами причин неинфекционных заболеваний. Снижена эффективность профилактических и оздоровительных мероприятий среди школьников. В недостаточном объеме проводится фортификация муки по профилактике дефицита железа и фолиевой кислоты.

В целях усиления профилактической направленности на уровне первичного звена проведены следующие мероприятия:

в 2011 году внедрена Национальная скрининговая программа по 11 видам заболеваний;

проведено выравнивание между регионами финансирования первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) с увеличением тарифа в расчете на 1 жителя (с 169 до 486 тенге), с 2014 года внедрен комплексный подушевой норматив (далее – КПН) со стимулирующим компонентом (частичное фондодержание);

создан институт социальных работников (к концу 2014 года на 10 тысяч населения приходится 1,2);

увеличилось количество врачей общей практики (далее – ВОП) на 30%.

В результате финансирование ПМСП увеличилось до 28% (2010 год – 23,4%) в общем объеме финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП).

Благодаря принятым мерам отмечается снижение темпа роста спроса на стационарные услуги, более дифференцированное направление пациентов на дополнительные обследования и консультации.

Однако, приоритет ПМСП в части финансирования не достигнут. Объем финансирования ПМСП составил в Казахстане 95 долларов США, Эстонии – 231, Словении – 369, ОЭСР – 558. Наблюдается медленный темп перехода организаций ПМСП на принцип семейной медицины. Не в полной мере обеспечена мотивация для формирования службы ВОП. Не разработаны механизмы экономической мотивации управления состоянием здоровья прикрепленного населения на уровне ПМСП, недостаточна работа по информированию населения о новой модели с более широкими компетенциями и функционалом ВОП.

Интеграция ПМСП и вертикальных профильных служб (туберкулез, онкология, ВИЧ/СПИД и др.) также не достаточна. Требуют решения вопросы улучшения преемственности между амбулаторно-поликлиническим, стационарным уровнем и службой скорой медицинской помощи. Сохраняется перепотребление консультативно-диагностических услуг. Не достаточно используется для этих целей потенциал стационаров, что вызывает неудовлетворенность населения в доступности и качестве медицинских услуг.

С внедрением Единой национальной системы здравоохранения (далее – ЕНСЗ) на стационарном уровне проведена консолидация средств ГОБМП на уровне республиканского бюджета, уменьшив разницу в финансировании между регионами, внедрен принцип «деньги следуют за пациентом», финансирование по клинико-затратным группам (далее – КЗГ). Это способствовало интенсификации использовании ресурсов стационара и развитию стационарозамещающих технологий, внедрению и развитию высоких медицинских технологий в регионах (средняя длительность пребывания в стационаре сократилась на 27%, количество пролеченных больных в условиях дневного стационара увеличилось на 23,5% по сравнению с 2010 годом, количество кардиохирургических вмешательств возросло с 7000 до 85000 в год).

Однако, несмотря на сокращение коечного фонда на 14 тыс. единиц, в Республике Казахстан показатели обеспеченности больничными койками выше, чем в странах ОЭСР на 20%, более продолжительная средняя длительность пребывания в стационаре (9,5 койко-дней (2014 год) против 6,0 в странах ОЭСР), не достаточна дифференциация коечного фонда по уровню интенсивности лечения, что создает финансовую нагрузку на бюджет здравоохранения: на долю стационаров приходится более 60% бюджета системы здравоохранения.

Результатом недостаточного уровня дифференциации, нехватки коек восстановительного лечения, реабилитации и длительного ухода стала низкая эффективность их работы. Не развиты стационары на дому и патронажная служба. Свыше 20% госпитализированных больных могли получить лечение на амбулаторном уровне.

Наиболее распространенные группы заболеваний (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), злокачественные новообразования, травмы, роды) являются наиболее частыми причинами госпитализации и смертности. При этом отсутствует взаимодействие и интеграция на всех уровнях маршрута пациента, основанные на единых алгоритмах действий.

В рамках внедрения ЕНСЗ формируется конкурентная среда среди поставщиков частной и государственной формы собственности медицинских услуг с обеспечением равных условий при оказании ГОБМП. Доля частных поставщиков услуг ГОБМП возросла с 12% в 2010 году до 27,4% в 2014 году.

Государственные медицинские организации расширили самостоятельность путем перехода в статус организаций на праве хозяйственного ведения (далее – ПХВ) с наблюдательными советами. Внедрены новые методы оплаты, ориентированные на конечный результат в амбулаторном и стационарном секторе, в онкологической службе и медицинских организациях села – глобальный бюджет.

Объем финансирования отрасли вырос в 1,5 раза: с 568,9 млрд. тенге в 2010 году до 870,7 млрд. тенге в 2014 году.

Вместе с тем, анализ макроэкономических показателей выявил существенное отставание размеров бюджетных инвестиций в здравоохранение в Казахстане от уровня развитых стран. Доля общих расходов на здравоохранение во Внутреннем валовом продукте (далее – ВВП) в Казахстане – 3,6%, ОЭСР – 9,4%.

В целом, государственные расходы на здравоохранение на душу населения в Казахстане в 9 раз ниже, чем в странах ОЭСР (Казахстан – 268 долл. США; ОЭСР – 2414).

Вследствие недостаточного финансирования здравоохранения в Казахстане сохраняется высокий уровень частных расходов на получение медицинской помощи (РК – 35,4%, ОЭСР – 19,6%, ЕС – 16,3%). По данным ВОЗ уровень расходов населения свыше 20% является признаком низкой финансовой устойчивости системы здравоохранения и характеризует повышенный риск для населения, связанный с приближением их к черте бедности вследствие болезней, которые, в свою очередь, могут затронуть все сферы (способность получать образование, экономическая продуктивность, уменьшение спроса на медицинские услуги), а также привести к ухудшению здоровья и демографических показателей.

Кроме того, действующие механизмы финансирования в системе здравоохранения недостаточно эффективны, не совершенна тарифная политика, не решены вопросы финансировании обновления основных средств. Требуют дальнейшего совершенствования механизмы эффективности использования средств ГОБМП. Так, отмечается низкая эффективность Национальной скрининговой программы (выявляемость составляет 3,4% среди взрослого населения, 16,4% – среди детского), эффективность скринингов не мониторируется на основе рекомендаций по эффективности раннего обнаружения раковых опухолей и их успешному лечению.

Существующая система финансирования ГОБМП не реализует принцип солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина.

С учетом появления новых технологий современная медицина становится все более ресурсоемкой.

Продолжается работа по стандартизации в соответствии с международными требованиями: совершенствуются протоколы диагностики и лечения, алгоритмы, стандарты профильных служб. Последовательно начали внедряться компоненты управления качеством: система аккредитации медицинских организаций, внутренний аудит, независимая оценка знаний и навыков.

Вместе с тем, управление качеством медицинских услуг основано на системе контроля, а не управлении качеством, не завершен процесс стандартизации в здравоохранении, не привлекаются общественные организации и профессиональные сообщества в процесс управления качеством. Система сертификации медицинских работников слабо мотивирует обеспечение качества медицинских услуг. Не развит процесс доаккредитационной подготовки медицинских организаций.

В системе здравоохранения с учетом всех ведомств в настоящее время работает более 68,8 тысяч врачей (2014 год – 39,5 на 10 тыс. населения, ОЭСР – 42,0) и более 160 тысяч средних медицинских работников (2014 год – 91,9 на 10 тыс. населения).

В структуре врачебных кадров доля врачей с квалификационной категорией составила 46,5%, при этом доля категорированных врачей среди городского персонала выше, чем сельского (город – 48,0%, село – 39,3%).

Доля врачей предпенсионного и пенсионного возраста составила 22,7%, что наиболее выражено в сельских районах.

В то же время в Казахстане наблюдается дисбаланс в кадровом обеспечении между уровнями оказания медицинской помощи (дефицит на уровне ПМСП и села, профицит – на уровне стационара). В среднем 1 врач ПМСП обслуживает около 2200 прикрепленного населения, тогда как в странах ОЭСР нагрузка на него значительно ниже – менее 1500 человек. Имеется недостаток средних медицинских работников на уровне ПМСП (1,1 медсестры на 1 участкового врача при оптимальном соотношении 2-3).

Несмотря на внедрение СКПН, соотношение средней заработной платы ВОП в Казахстане к среднемесячной заработной плате в экономике составляет 1,1. Данный показатель в Великобритании – 1,9; Турции – 2,0; Словении – 2,5; Венгрии – 1,4; Эстонии – 1,7.

В период реализации Госпрограммы «Саламатты Қазақстан» проводилась планомерная работа по повышению потенциала медицинских и научных кадров: внедрены принципы накопительной системы непрерывного профессионального развития (далее – НПР); созданы симуляционные образовательные центры; внедрена система независимой оценки квалификации специалистов.

В целях обеспечения качества медицинского образования с 2012 года в Республике Казахстан внедряется процедура аккредитации образовательных организаций (институциональная аккредитация) и образовательных программ (специализированная аккредитация), независимая экзаменация выпускников. Институциональную аккредитацию к настоящему времени получили 6 медицинских ВУЗов, начала внедряться процедура аккредитации медицинских колледжей. С 2014 года началась специализированная аккредитация программ высшего образования.

Однако, остается низкой практическая направленность подготовки кадров, несовершенство образовательных программ, особенно по направлениям клиническая фармакология, менеджмент, экономика.

Конкурентоспособность научных исследований низкая, неудовлетворительна их практическая значимость, недостаточное финансирование прикладных научных исследований в области здравоохранения (РК – 0,005% от ВВП, ОЭСР – 0,3% от ВВП) и дефицит кадров с ученой степенью (более 650 специалистов).

На основе международного опыта создана Единая система дистрибуции лекарственных средств и изделий медицинского назначения (далее – ИМН). Внедряются международные стандарты качества (GMP, GDP, GPP и др.), созданы фарминспекторат и государственный орган в сфере обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Для обеспечения физической доступности лекарственной помощи жителям села организована реализация лекарственных средств через объекты ПМСП в более чем 3000 сельских населенных пунктах, не имеющих аптечных организаций.

В структуре расходов на лекарственное обеспечение в рамках ГОБМП доля стационарного лекарственного обеспечения составляет 45%, доля амбулаторного лекарственного обеспечения – 55%. На амбулаторном уровне более 2 млн. граждан республики получают лекарственные препараты более чем по 400 наименованиям лекарственных средств бесплатно за счет государства.

Республика Казахстан стала официальным наблюдателем Комиссии Европейской фармакопеи и полноправной страной-участницей Международной программы ВОЗ по мониторингу побочных действий лекарственных средств. В рамках Евразийского экономического союза подписаны Соглашения государств-членов Евразийского экономического союза (Беларусь, Казахстан, Российская Федерация) о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств и медицинских изделий.

В целях улучшения информированности медицинских, фармацевтических работников и населения республики создан Лекарственный информационно-аналитический центр с филиалами в регионах. Совершенствуется формулярная система, принципы рациональной фармакотерапии на основе доказательной медицины.

Однако, всего 61% лекарственных средств из всех зарегистрированных в Казахстане имеют сертификат GMP, 7 из 42 отечественных производителей и 40% лекарственных средств из закупа Единым дистрибьютором.

Сохраняется высокий уровень отпуска рецептурных лекарственных средств без рецептов врача, бесконтрольное использование антибиотиков, полипрагмазия, использование лекарственных средств с недоказанной клинической эффективностью, а также остается проблема с качеством лекарственных средств и присутствием на рынке контрафактной продукции.

Отсутствует система фармаконазора за лекарственными средствами, медицинскими изделиями, поступающими на рынок Республики Казахстан. Требует усовершенствования система сбора, выявления побочных действий лекарственных средств, отсутствует интегрированная информационная система для всех участников мониторинга побочных действий.

Доклинические и клинические базы не аккредитованы в соответствии с международными требованиями. Медицинские организации недостаточно укомплектованы клиническими фармакологами.

Оснащенность медицинских организаций медицинским оборудованием увеличилась на 25,5% (2010 – 43,2%, 6 месяцев 2015 года – 68,7%): сельские – 72,6%, городские – 74,1%. Начато внедрение механизмов финансового лизинга для обеспечения медицинской техникой.

Вместе с тем, наблюдаются факты простоя и неэффективного использования медицинской техники, не разработаны стандарты оснащенности, основанные на доказательной медицине, не решены вопросы постгарантийного сервисного обслуживания.

С целью создания информационной структуры здравоохранения Республики Казахстан продолжается внедрение Единой информационной системы здравоохранения Республики Казахстан (далее – ЕИСЗ), разработаны и внедрены веб-приложения по актуальным направлениям (регистры социально значимых заболеваний, портал Бюро госпитализации, по кадрам и др.).

Однако, имеющиеся базы данных разобщены и не интегрированы в единое информационное пространство, что осложняет взаимодействие различных уровней и служб здравоохранения, не обеспечивает преемственность информации, ограничивает возможности оперативного анализа. В медицинских организациях не внедряется система электронного документооборота.

Независимыми экспертами Международного Банка Реконструкции и Развития в декабре 2014 года опубликован Отчет о результатах реализации Госпрограммы «Саламатты Қазақстан», согласно которому реализация 6-ти основных направлений оценена международными экспертами следующим образом:

1-е направление «Повышение эффективности межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам охраны общественного здоровья» – очень успешная;

2-е направление «Усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний и травм» – довольно успешная;

3-е направление «Совершенствование санитарно-эпидемиологической службы» – довольно успешная;

4-е направление «Совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в Единой национальной системе здравоохранения» – очень успешная;

5-е направление «Совершенствование медицинского, фармацевтического образования, развитие и внедрение инновационных технологий в медицине» – успешная;

6-е направление «Повышение доступности и качества лекарственных средств для населения, улучшение оснащения организаций здравоохранения медицинской техникой» – успешная.