Снотворные средства из группы транквилизаторов.
Производные бензодиазепина (нитразепам, сибазон, феназепам и др) обладают выраженной активностью. У нитразепама снотворное свойство является доминирующим. Оно связано с угнетающим влиянием препарата на лимбическую систему и поэтому данный препарат особенно эффективен при нарушении сна, связанном с эмоциональным напряжением. Снотворный эффект нитразепама после его приема внутрь наступает через 40-60 мин и продолжается до 8 ч. последствие слабо выражено или отсутствует. От барбитуратов нитразепам выгодно отличается тем, что он в меньшей степени изменяет структуру сна, менее выражено вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.
За последние годы синтезированы снотворные средства, вызывающие активацию ГАМК – рецепторов и усиление тормозных процессов. К этой группе препаратов относятся золпидемин зопиклон. Обладают выраженным снотворным и седативным действием, из побочных эффектов возможны аллергические реакции, гипотензия, галлюцинации, диспепсические явления.
Основным показанием для применения снотворных является нарушение сна. Кроме того, они используются в качестве седативных (в небольших дозах), а также противосудорожных (противоэпилептических) средств. В качестве снотворных доминирует использование транквилизаторов (бензодиазепинов и ГАМК-эргических), поскольку они, в отличие от барбитуратов, меньше вызывают побочные явления (нарушение структуры сна, явлений последействия и др.). Следует также учитывать, что барбитураты (особенно фенобарбитал) вызывает индукцию (активацию) микросомальных ферментов, что ведет к ускорению их метаболизма (привыкание), а также усиливается метаболизм других лекарственных веществ.
При длительном употреблении барбитуратов и других снотворных может развиться лекарственная зависимость (пристрастие). Это вызывает необходимость ограничительных мер отпуска и хранения снотворных в аптеках. У некоторых больных, систематически принимающих барбитураты, возникает аллергические реакции (высыпания на коже, лихорадка и др.).
- Наркотические и ненаркотические анальгетики, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные действия, наркотическое отравление, специфические антидоты.
Анальгетиками называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность.
Болевую чувствительность можно устранить избирательной блокадой болевых рецепторов и нервных проводников болевой чувствительности. С этой целью используются местно анестезирующие вещества, однако они действуют только местно и кратковременно. Средства для наркоза устраняют чувство боли, однако при этом выключаются сознание и другие виды чувствительности. Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и не нарушают сознание. Эти особенности анальгетиков позволяют назначать их при болевых ощущениях, например, при травмах, ожогах, опухолях и различных воспалительных заболеваниях.
По характеру действия на организм анальгетические средства делятся на две группы: наркотические и ненаркотические.
Наркотические анальгетики.
К наркотическим анальгетикам относят алкалоиды опия и ряд синтетических веществ.
Опий представляет собой высушенный на воздухе млечный сок незрелых коробочек снотворного мака. Главный алкалоид опия был выделен в чистом виде в 1806 г. немецким фармацевтом Сертюрнером. Этот алкалоид, принятый внутрь вызывал своеобразный безмятежный сон и в честь древнегреческого бога сна Морфея был назван морфином.
Из опия выделено свыше 25 алкалоидов, среди которых практически используются в медицине морфин, кодеин и папаверин. По химическому строению алкалоиды опия относятся к двум классам соединений: производным фенантрена (морфин, кодеин), и производные изохинолина (папаверин). Между этими производными имеются существенные фармакологические различия. Так, производные фенантрена оказывают выраженное действие на ЦНС, а производные изохинолина вызывают расслабление гладкой мускулатуры.
Анальгетическим действием обладают алкалоиды фенантренового ряда, среди которых наиболее активным является морфин. Кодеин оказывает слабое анальгетическое действие и применяется в основном как противокашлевое средство. Папаверин относится к спазмолитическим средствам.
Морфин. Основные фармакологическое эффекты морфина связаны с его действием на ЦНС. Анальгетические свойства морфина обусловлены его угнетающим влиянием на проведение болевых импульсов на уровне спинного и головного мозга. Кроме того, морфин подавляет чувство страха и ожидания боли, что способствует развитию его анальгетического действия.
Подавляя чувство боли, морфин не вызывает потери сознания и не угнетает другие виды чувствительности. Анальгетический эффект морфина, особенно при повторных приемах, сопровождается эйфорией. Это своеобразное состояние, при котором устраняется не только болевые ощущения, но и другие неприятные ощущения и переживания, а также чувство страха, тревоги, голода и т.д. при морфинной эйфории усиливается воображение, возникает приятное чувство легкости, отрешенности, безмятежности, могут появляться своеобразные галлюцинации. Все это субъективно воспринимается как состояние общего благополучия. По мере углубления действия морфина развивается состояние безразличия к окружающему, покоя и нередко наступает сон. Эйфория – отрицательное явление в действии морфина, поскольку приводит к лекарственной зависимости (пристрастию) и хроническому отравлению – морфинизму, являющемуся одной из разновидностей наркомании.
Морфин угнетает дыхательный и кашлевой центры, однако при назначении терапевтических доз препарата эти эффекты почти не проявляются. При отравлении морфином вентиляция легких снижается, и развиваются признаки кислородного голодания. В случаях тяжелого отравления дыхание становится прерывистым ( дыхание Чейн – Стокса) и наступает смерть от паралича дыхательного центра ( остановка дыхания).
Морфин нередко вызывает тошноту и рвоту, что объясняется возбуждением рвотного центра ( у некоторых людей морфин угнетает рвотный центр). Характерным признаком действия морфина является сужение зрачков вследствие возбуждения центров глазодвигательных нервов. Стимулирующее действие морфина на центры блуждающих нервов проявляется брадикардией и спастическими явлениями со стороны внутренних органов.
Кроме влияния на центральную нервную систему, морфин повышает тонус сфинктеров ЖКТ (вызывает запор), мочевого пузыря, усиливает сокращения мускулатуры бронхов, матки, желче – и мочевыводящих путей. Эти явления в значительной степени зависят от возбуждения центров блуждающих нервов и для их устранения назначают атропин. Действие морфина после подкожного введения наступает через 10-15 минут и продолжается в течении 4-5 часов
При повторном назначении морфина к нему сравнительно быстро развивается привыкание, которое выражается в ослаблении анальгетического и эйфорического эффектов. Другие эффекты морфина (сужение зрачков, влияние на ЖКТ) при повторных приемах существенно не изменяются.
Острое отравление морфином характеризуется спутанностью сознания с последующей его потерей, угнетением дыхания, резким сужением зрачков, гипотонией, понижением температуры тела. Смерть наступает от остановки дыхания. Помощь при отравлении заключается в промывании желудка 0,02% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и назначении средств, восстанавливающих возбудимость дыхательного центра. Специфическим антагонистом морфина в этом отношении является налоксон или налтрексон.
Хроническое отравление морфином (морфинизм) является результатом систематического применения препарата. Пристрастие к морфину чаще развивается у тех лиц, у которых ярче проявляется эйфория. В первое время морфинисты сохраняют работоспособность. По мере прогрессирования болезни они становятся вялыми, раздражительными, теряют аппетит, что ведет к быстрой потере массы тела. Характерной особенностью морфинной наркомании является мучительная для больных фаза абстиненции (воздержания). Лишение морфиниста привычного наркотика вызывает тяжелые изменения психики и функций внутренних органов. В это время морфинисты резко возбуждены, стонут, кричат, пытаются любым путем достать морфин. Иногда наступает резкое падение АД (коллапс). Инъекция морфина или его заменителей тотчас снимает симптомы абстиненции.
Привыкание к морфину вынуждает морфинистов постепенно увеличивать дозу, которая нередко в сотни раз превышает терапевтическую. Длительное злоупотребление морфином приводит к моральной дегидратации личности, физическому истощению и понижению устойчивости организма против инфекционных болезней.
Морфин противопоказан при угнетенном дыхании, а также детям в возрасте до 2 лет в связи с повышенной чувствительностью детского организма к наркотикам. Препарат может выделяться с молоком матери; из этих соображений его не назначают кормящим женщинам.
В нашей стране в качестве заменителя морфина широкое применение нашел промедол, а в последнее время используются новые препараты: фентанил, эстоцин, пентазоцин и др.
Промедол обладает сходным с морфином механизмом действия на ЦНС, но по болеутоляющей активности несколько уступает морфину. Этот препарат слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр и в меньшей степени возбуждает центры блуждающих нервов. В противоположность морфину промедол оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. В то же время он усиливает ритмические сокращения мускулатуры тела матки и несколько расслабляет нижний ее сегмент (шейку матки), что способствует родоразрешению.
Фентанил по анальгетической активности во много (100-150) раз превосходит морфин и промедол. После внутривенного введения максимальный анальгетический эффект фентанила развивается через 2-3 мин и продолжается 15-30 мин. Благодаря быстро наступающему и сильно выраженному анальгетическому эффекту фентанил используется главным образом для нейролептанальгезии (метод обезболивания) в сочетании с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат носит название «Таламонал»). Таламонал применяют для борьбы с болью и шоком при тяжелых приступах стенокардии, инфаркте миокарда, а также при некоторых хирургических операциях.
В последнее время продолжен ряд новых синтетических анальгетиков, являющихся частичными агонистами опиоидных рецепторов или их агонистами – антагонистами. К числу таких препаратов относятся пентазоцин, буторфанол, налбуфин, бупренофин, трамадол (трамал) и др.
Антагонистом синтетических заменителей морфина является налорфин. Однако в отношении пентазоцина налорфин неэффективен. При отравлении пентазоцином применяют другой антагонист морфина и его заменителей – налоксон.